鼻咽癌放疗期间口腔黏膜真菌感染分析及治疗

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年9月～2013年12月本院56例鼻咽癌放疗患者， 主要表现为口腔溃疡、口腔疼痛、口腔黏膜白膜、 白色黏液、 咽喉部不适、 干燥、 吞咽困难等。送检研究对象放疗期间口腔黏膜溃疡表面拭子样本， 经微生物学检查（真菌镜检、培养）证实为真菌感染的肿瘤患者21例， 其中男11例， 女10例， 年龄28～67岁， 平均年龄54.8岁；患者真菌感染发生在放疗开始后18～40 d， 平均发生在放疗后26 d。

1. 2 咽试子标本的采集 核对医嘱后， 进行标本采集。点燃酒精灯， 嘱患者张口“啊”音， 暴露咽喉（必要时用压舌板压舌）， 用培养管内的消毒长棉签以敏捷而轻柔的动作擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体上的分泌物， 如口腔有溃疡， 最后应擦拭溃疡表面。将试管口在酒精灯火焰上消毒， 然后将棉签插入试管， 塞紧后送检。

1. 3 检验方法 给予真菌涂片显微镜检查， 同时行真菌培养及鉴定， 培养时将临床标本接种于沙保罗氏平板， 镜检下判定酵母样真菌， 阳性结果样本置于真菌鉴定药敏板， 采用计算机判读。

1. 4 治疗方法 确诊后给予抗真菌治疗， 使用伊曲康唑片200 mg口服， 1次/d， 连续治疗2 周；同时采用5% 碳酸氢钠溶液漱口， 4次/d。

2 结果

2. 1 菌株分布 56例患者经检验共21例分离出真菌， 占患者总数的37.5%。其中真菌感染种类中白色念球菌15株， 占71.4%；热带念球菌3例， 占14.3%；光滑念球菌2株， 占9.5%， 克柔假丝酵母菌1株， 占4.8%。

2. 2 药敏结果 本组真菌对8种抗真菌药物的耐药程度， 测试结果显示：其中酮康唑和咪康唑耐药率最高， 其次是两性霉素B和氟康唑， 伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、5-氟胞嘧啶耐药率较低。见表1。

2. 3 治疗及转归 应用伊曲康唑口服及碳酸氢钠漱口治疗后， 21例真菌感染患者口腔疼痛、黏膜溃疡减轻， 复查真菌涂片阴性， 未发现肝功能异常等不适。

3 讨论

鼻咽癌等头颈部肿瘤放疗， 特别是适形放疗， 调强放疗普遍应用， 口腔黏膜反应较常规放疗增加， 放射性口腔黏膜炎是患者难以耐受放疗的重要因素， 严重者可能导致患者中断治疗， 影响疗效。鼻咽癌放疗患者出现口腔真菌感染可能存在以下几种原因：①射线对口腔黏膜的直接损伤， 口腔黏膜属于急性反应组织， 对射线具有较高的敏感性；②唾液腺受照射后引起唾液分泌减少， 出现口干。同时唾液发生质的变化， 表现为：pH下降、Na+浓度上升， K+下降明显唾液分泌量的减少及质的改变， 诱发口咽部的菌群失调， 真菌乘机生长繁殖[1]；③鼻咽癌患者自身免疫力较差， 特别是放化疗后免疫力进一步下降[2， 3]。④抗菌药物的滥用导致机体内环境平衡紊乱、菌群失调。

真菌为条件致病菌， 其致病力较弱， 在机体免疫机能减退、放化疗及应用免疫抑制剂等情况下真菌得以大量繁殖， 而致继发真菌感染。作者共检测56例患者， 培养出真菌21例， 阳性率37.5%， 以白色假丝酵母菌为主（占71.4%）。该菌通常存在于人的口腔、呼吸道、肠道和阴道， 菌群失调时， 其致病力是念珠菌中最强的， 其代谢产物还可抑制机体细胞免疫功能， 故易于扩散到全身。白色念珠菌的侵袭力和抑制免疫功能的能力， 使其成为引起医院内真菌感染最主要的菌种[4]。

本文共检出放疗患者真菌21株， 对两性霉素B耐药率为19.0%， 对咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐药率分别为：28.6%、14.3%、28.6%。过去认为一般无需做药敏试验， 但随着真菌分离率的增多及抗真菌剂的应用， 耐药菌株的产生屡见报道， 如近年来已有报道念珠菌对唑类的耐药现象。本组已有相当高的耐药率。咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐药率都在10%以上， 说明放疗患者并真菌感染不能随意用药， 应根据实验结果、药敏分析进行指导用药。

随着真菌感染患者的增加以及抗真菌药物的逐渐增多， 耐药菌的产生已有相关报道[5]。本研究药敏结果显示：其中酮康啶和咪康唑耐药率最高， 伊曲康唑和伏立康唑耐药率较低。如有条件， 每例患者应行真菌培养并应根据药敏试验结果指导用药。如不能或无条件取得药敏结果， 也可尽早选用抗菌谱广、不良反应小的伊曲康唑进行治疗， 之后可根据药敏试验结果作适当调整。

正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在pH值（6.6～7.1）， 正常时具有杀菌作用。白色念珠菌等真菌的繁殖生长的适宜pH值为3～6， 放疗后患者口腔唾液pH值下降， 适合真菌繁殖生长。碳酸氢钠液使口腔酸碱度维持在正常范围， 同时可溶解黏蛋白， 清除有机物， 从而抑制真菌生长。

总之， 鼻咽癌患者在放疗过程中一旦出现口腔黏膜溃疡， 应引起肿瘤放疗医师的重视， 应及时有效地诊断口腔真菌感染并及早治疗， 避免患者口腔反应严重。所以， 严密监测放疗时鼻咽癌患者的病情变化， 加强营养及支持治疗， 提高鼻咽癌患者的自身抵抗力， 根据药敏用药并及时治疗， 可以提高预防感染和抗感染的效果， 提高患者治疗依从性， 避免放疗中断， 保证治疗效果。

参考文献

[1]刘珈， 廖遇平. 鼻咽癌面颈联合野放疗对唾液腺功能的影响. 中华放射肿瘤学杂志， 1995， 4（3）：8-9.

[2]胡自省， 廖遇平. 针刺结合放射治疗鼻咽癌远期疗效. 中华放射肿瘤学杂志， 1992， 1（1）：7-9.

[3]王英， 陈艳华， 陆一平， 等. 肿瘤患者医院真菌感染危险因素分析. 临床肺科杂志， 2010， 15（8）：1077-1079.

[4]潘军， 许青霞， 肖伟强. 2010～2012年肿瘤医院深部真菌感染动态监测分析. 国际检验医学杂志， 2014， 35（5）：572-573.

[5]李晖， 陈艳华， 陆一平. 放疗并医院真菌感染及耐药分析. 医学文选， 2003， 22（6）：894-895.

[收稿日期：2014-12-12]

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