守住胸前的那一抹美丽

乳腺不仅是女性美的标志，它还使人联想到母亲的伟大，繁衍后代哺育儿女，在某种意义上讲，乳腺不仅仅属于女人，它也属于男人，更属于整个社会。因此患乳腺癌后，对乳腺的存留应该审慎，不应随意取舍。

保乳治疗与以往的根治术有何不同

乳腺癌手术方式从十九世纪末的标准根治术、超根治术到20世纪中期后的改良根治术和更小范围的保留乳房手术，经过了漫长而艰苦的探索。

传统的的根治术要切除整个乳腺、胸大小肌，清扫腋下各组淋巴结，患者术后身体外形严重毁损、常常出现皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症，使患者的生存质量严重下降。

人们往往认为手术范围越大，淋巴结清扫越彻底，术后病人越不容易转移复发。可让人们百思不得其解的是，即使是一些早期乳腺癌病人经过如此根治手术后仍很快死于远处转移。

专家通过一系列实验研究提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念。从20世纪70年代以来，人们将手术逐步缩小，先是保留胸大小肌，后来是保留乳房。保乳手术是指乳腺肿物扩大切除，有针对性的进行腋下淋巴结清扫，术后病人乳房得以保留，手术创伤更小，术后病人恢复更快。

经过大量的病例对比发现，保留乳房治疗的病人，其肿瘤复发的比例并没有增加，同时却最大程度地避免了手术对人体的伤害。只要适应症选择得当，保乳手术可以起到与乳房切除手术同样的效果。

保乳手术的适应症

乳腺癌患者是否保乳应该如何界定？是否所有患者都适合保乳手术？有何禁忌症？

保乳手术往往选择病期较早的乳腺癌，一般肿瘤大小≤3厘米的孤立病灶，若肿瘤较大应同时考虑乳腺与肿瘤大小的比例；若触摸不到肿块，仅为孤立成簇的微小钙化灶，经“立体定位”切除活检证实为乳腺癌，也可行保乳手术；一般选择肿瘤位于乳头、乳晕边缘时保乳，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2厘米，这样保乳后乳腺的外形所受的影响会较小。临床检查无区域淋巴结及其他脏器转移。

对于有过乳腺或胸壁放疗史、妊娠且需要在妊娠期放疗者、乳腺X线显示弥漫可疑的或恶性征象的微小钙化者、多中心病灶不能通过单一切口进行局部切除以达到满意外观效果者、手术切缘持续阳性者为保乳治疗的绝对禁忌症。

保乳治疗的相对禁忌症包括：累及皮肤的活动性结缔组织疾病，肿块大于5.0厘米者；局部阳性病理切缘者。

保乳治疗是否会增加转移复发的机会

对保乳病例，要掌握好保乳指征，有些医生对保乳心有余悸，保乳手术的规范操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提和保障。

不过，行保乳手术除了要求患者病期较早外，还要求手术医生有更加娴熟细致的外科操作技巧，有必要的放疗设备及正规系统化的全身治疗作保障。

大量的临床实践证明，对于早期乳腺癌，行根治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发率、病人生存率基本相似，没有统计学差别。

保乳治疗后是否还要进行相关放射治疗？

保乳后整个乳房及瘤床区域都要进行相应的放射治疗以减少术后复发。对于年龄大于70岁，淋巴结无转移、激素受体阳性的乳腺癌患者施行保乳手术，如果病理学检查切缘阴性，术后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，可以无需联合放疗。如果保乳手术后有辅助治疗指征，放疗应在化疗完成后给予。

随着人们对乳腺癌认识程度的不断深入，医患双方对术式的选择，已由单纯的追求根治、避免复发，发展到要求手术根治与生活质量并重。

对乳腺癌生物学特性认识的深入，使得乳腺癌外科处理的观点发生了很大变化。

保乳手术能帮助病人重建自信，提高生活质量，更能为广大女性乳腺癌患者所接受。医生也应该更加体谅患者的感受，根据病情帮助她们做出最恰当的选择，使她们术后仍能保留双峰之美。

保乳手术治疗具体内容

切口

肿瘤在乳腺上半部分时，切口应选择弧形或横向，肿瘤在乳腺下半部分时，尽量取放射状切口，弧形切口影响乳腺的美容效果，应尽量避免。

术中仔细止血很重要，术后不必引流，由血清及纤维蛋白渗出充填残腔，会造成较好的美容效果。

术中切缘病理检查

保乳手术时多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体0.5～2厘米不等。本人经验，术中至少切除肿瘤周围正常腺体1厘米以上。保乳术病灶残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的重要因素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置确定切除范围。

瘤床区置金属标志物（如银夹），以利术后局部放疗。一般术中在瘤床的上、下、内、外和基底部取组织进行切缘检查，环绕瘤床一周，如切缘为阴性，可以实施保乳手术；如切缘为阳性可扩大切除，如果再次切除的手术切缘仍为阳性，则应行根治性手术。我认为如能保证肿瘤及其周围至少1厘米正常乳腺组织及基底胸肌筋膜切除，病理证实切缘阴性，则为保乳满意的术式。

淋巴结清扫

腋窝淋巴结清扫仍是目前保乳手术治疗中的重要组成部分。当原发灶位于乳腺尾部时，肿瘤广泛切除与腋窝清扫可作一个手术切口进行，其他部位的原发灶都应该作单独的切口，腋窝切口可在腋窝皮肤皱褶处作一手术切口，切口前端不应超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，否则将影响美容效果。淋巴结清扫应至Berg腋淋巴结分级标准I，II级水平。

腋淋巴的数目个体差异较大，但要求平均在10个以上，这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。

辅助治疗

保乳手术后患者宜尽早放疗，有学者证实术后放疗若推迟超过4个月，肿瘤复发几率会明显增加。

新辅助化疗使局部晚期乳腺癌患者保乳成为可能，放疗技术的改进降低了肿瘤的局部复发率，前哨淋巴结活检术的使用进一步提高了患者的生活质量。

前哨淋巴结活检

前哨淋巴结活检的意义 前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结。如果前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会发生肿瘤转移。前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者可免行腋窝淋巴结清扫，从而缩小了手术范围，减少了手术给患者带来的创伤，提高了患者术后的生活质量。所以乳腺癌前哨淋巴结（SLN） 活检是乳腺外科领域在20世纪90年代中的一个里程碑式的进展。

前哨淋巴结活检的方法 依据所用示踪剂的不同，前哨淋巴结活检包括以放射性核素为示踪剂、以蓝色染料作为示踪剂及同时使用放射性核素和蓝色染料为示踪剂（联合法）的三种前哨淋巴结活检方法。用放射性核素作为示踪剂行前哨淋巴结活检时，术前淋巴结显像可以提示前哨淋巴结的部位和数目，使术中的探测更有方向性和目的性。选择合适的放射性核素作为示踪剂是前哨淋巴结活检成功的最根本基础。我们最常用的示踪剂为99mTc标记的硫胶体。

李艳萍 主任医师

副教授，乳腺科副主任，肿瘤学博士，首都医科大学肿瘤学系系务委员，硕士研究生导师，2011年度北京市自然科学基金通讯评审专家 ，北京市首批科普专家；外国医师在京短期职业资格评审专家；北京市海淀区医疗事故鉴定专家；CSCO会员；中国医科大学学报审稿专家。

擅长

乳腺疾病及各期乳腺癌的诊断和治疗。乳腺良性肿瘤和乳腺癌的微创治疗、靶向治疗、新辅助治疗、内分泌治疗和心理治疗。

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