支气管袖状切除术治疗左主支气管粘液表皮样癌1例的护理

【摘要】 目的 总结支气管袖状切除术治疗左主支气管粘液表皮样癌的观察和护理体会。方法 术后通过严密观察病情， 做好心理护理、用药护理、各种并发症的护理， 让患者尽快得到康复。结果 患者住院1个月后出院， 3个月后各种并发症全部治愈， 生活自理， 生存质量提高。 结论 综合中西医治疗的优点， 积极、耐心、细致的护理对此病的治疗和康复起到了至关重要的作用。

【关键词】 支气管袖状切除术；粘液表皮样癌；护理

对支气管粘液表皮样癌患者采取支气管袖状切除术， 可以充分切除癌组织， 保留健全肺和支气管组织， 提高生存质量[1]。总结该术式患者的护理经验， 重点为加强呼吸道管理， 防治肺部并发症， 做好胸腔闭式引流管护理和各种并发症的护理。本例患者术后发生肺部感染， 声音嘶哑两种并发症， 均经治疗而痊愈。支气管袖状切除手术难度大， 术后护理要求高， 积极有效的护理是提高手术成功率、减少和治愈并发症的重要保证。山东省青岛室第八人民医院 胸外科1996年7月给1例左主支气管粘液表皮样癌患者施行了支气管袖状切除术， 现将护理体会回顾性报告如下。

1 病历摘要

女， 33岁， 体重61kg ， 因咳嗽、咳痰、咯血2年半伴发热1周， 于1996年7月23日入院， 入院查体：T38.7℃ P92次/min， R24次/min， BP110/70 mmHg， 血常规 白细胞及中性粒细胞偏高， 发育正常， 口唇轻度紫绀， 活动后呼吸困难， 听诊左肺呼吸音减弱， 右肺闻及干湿性啰音， 心界不大， 心律齐、心音低钝、未闻及额外心音及心包摩擦音。胸部CT检查示左主支气管内占位性病变， 经纤维支气管镜检查确诊。本例患者以1993年9月以反复感冒、咳嗽、咳痰为首发症状， 经抗感冒治疗效果不佳， 于1994年1月开始咳嗽、咳痰加重并出现咯血症状， 咯血量由少量痰中带血增加到一次200 ml左右， 被误诊为支气管扩张， 间断性咯血反复发作持续到1996年7月因感冒后发热不退， 呼吸困难， 当时CT检查发现有纵隔扑动征象， 经进一步纤维支气管镜检查确诊为左主支气管内肿瘤， 术后病理诊断为支气管黏液表皮样癌。入院后给予抗感染、止血、营养心肌等治疗， 并设计了支气管袖状切除手术方案。于1996年7月30日在全麻下行左主支气管袖状切除术， 手术顺利， 术后经抗感染、保持呼吸道通畅、预防和治疗并发症等措施， 住院1月出院， 出院后经中医治疗声音嘶哑3月后痊愈， 经随访患者至今生存质量较好， 无复发。

2 护理

2. 1 术前准备 完善抽血及纤维支气管镜等相关检查。给予鼻导管间断吸氧3次/d， 30min/次， 改善缺氧情况；做深呼吸训练， 2～4次/d， 10～15 min/次；测血压、脉搏、呼吸、体温4次/d， 卧床休息， 给予抗感染、止血、极化液营养心肌等治疗， 以增强患者对手术的耐受力。让患者进行有效的咳嗽和咳痰， 反复练习深呼吸后屏气、胸及腹部突然用力， 使胸内压升高咳嗽后使气体或痰快速咳出， 教会患者在床上进行腿部和术侧手臂及肩膀运动练习， 要求患者每天爬楼梯两次， 从而锻炼肺功能， 与家属配合了解患者的饮食习惯， 指导其术前宜进食高热量、高蛋白、高维生素等易消化食物， 少量多餐。保持病室清洁、空气清新、创造良好的进食环境。并应保持大便的通畅， 预防术后便秘引起的切口疼痛。

2. 2 心理护理：术前患者及其家属对手术治疗及治疗效果不了解， 均有焦虑紧张、恐惧心理， 因此， 要使患者及其家属保持平稳的心态， 要耐心讲解手术和各种治疗、护理的意义， 方法、大致进程、配合与注意事项， 已取得其主动配合、护士在与患者及其家属交流及接触时， 言语要得当， 鼓励患者表达自己的感受， 向患者介绍病室环境， 负责医生和护士及同病室病友， 消除其陌生感， 在为患者治疗护理过程中， 动作要准确、熟练、轻柔， 增加患者的信任， 保证治疗工作的顺利进行。

2. 3 术后护理

2. 3. 1 卧位护理：患者未清醒前取平卧位， 头偏向一侧， 以免误吸而致窒息或并发吸入性肺炎， 给予持续心电监护、血氧饱和度、血压监测， 持续低流量吸氧（2～4 L/min）， 患者意识恢复血压平稳后取半卧位或健侧卧位。

2. 3. 2 呼吸道护理：术后关键要防止早期肺不张， 保持呼吸道通畅。①给予抗生素预防和控制肺部感染。及时清除呼吸道分泌物， 协助患者翻身拍背， 鼓励深呼吸及咳嗽排痰， 深呼吸时可用手协助固定胸部以使患者较易用力， 将痰有效咳出， 也可减轻因疼痛而引起的不适。②术后立即给予雾化吸入预防感染、稀释痰液、以利痰液咳出， 因为当吻合口以下分泌物排除困难时会导致肺不张， 发生阻塞性肺炎， 同时应注意观察呼吸的频率、呼吸方式、呼吸音及有无口唇发绀， 鼻翼煽动等情况， 观察腹部在呼吸周期中的活动度。③保持病房内一定的温度和湿度， 使空气新鲜、光线适度、保持床铺整洁舒适。

2. 3. 3 控制液体的入量和输液速度， 记录24 h出入量：围手术期大量输血输液是术后发生呼吸衰竭的高危因素[2]。因此要严格掌控输液速度和量， 防止发生前负荷过重而导致肺水肿， 记录24 h出入量维持体液平衡， 防止肺水肿等发生。

2. 3. 4 疼痛护理：疼痛诱发神经性低血压， 并使患者无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动， 因而造成气管、支气管分泌物漏留， 肺膨胀不全， 容易并发肺不张和肺炎。剧烈疼痛可使患者心率增加， 呼吸浅块， 术后48～72 h内遵医嘱间断给予或用微量泵持续泵入止痛剂， 使用止痛剂后要严密观察患者的呼吸速率， 观察有无呼吸抑制， 移动患者或更换体位时， 应支托胸腔引流管， 避免牵拉而造成的不适。

2. 3. 5 引流管的护理：保持胸腔闭式引流的引流通畅， 密切观察引流液的量、色、性质、水柱波动范围， 每天更换水封瓶并记录引流量， 术后24～72 h患者病情稳定， 引流液明显减少， 颜色变淡， 24 h引流液少于100 ml， X线胸片示肺膨胀良好， 无漏气， 患者无呼吸困难， 予以拨管。

2. 3. 6 术后并发症的护理：术后常见并发症有肺不张， 肺内感染， 吻合口支气管胸膜瘘和狭窄， 心律失常， 声音嘶哑。最严重的并发症为吻合口支气管胸膜瘘和狭窄， 术后一周内给予一定量的激素， 以防止吻合口水肿， 避免局部肉芽肿或瘢痕形成， 预防吻合口支气管胸膜瘘和狭窄。本例患者术后发生肺部感染和声音嘶哑两种并发症， 均经治疗后痊愈。①肺部感染的护理：静脉推注头孢类抗生素达力欣， 1次/ d， 连续2周， 经气管内超声雾化， 雾化液内加入庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松消炎， 稀释痰液， 以利痰液排出， 消除肺内炎症。定时翻身拍背排痰， 保持呼吸道通畅。②声音嘶哑的护理：患者因说话困难感到非常痛苦， 担心以后成为一个残疾人， 通过耐心细致的心理护理， 消除患者顾虑， 配合治疗， 经中医辩证施治， 采用滋阴、清热、祛湿， 方用木蝴蝶、双花、沙参、麦冬、苍术等中草药水煎服用连续3个月治愈， 说话声音恢复正常。

2. 3. 7 加强基础护理：①鼓励患者早期下床活动， 做深呼吸运动， 卧床患者可被动做肢体按摩， 预防深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症， 促进手臂及肩膀的运动， 预防术侧肩关节僵直及失用性萎缩。②做好饮食指导， 饮食应由清淡流质、半流质过渡到普食， 应给予高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素含量丰富的易消化饮食， 要少食多餐， 避免进食过多， 使膈肌上抬， 加重心肺负担， 禁食辛辣刺激的食物， 多吃蔬菜水果， 保持大便通畅、便秘者给予保留灌肠或服蜂蜜水。

2. 3. 8 健康教育：①使患者保持积极乐观的心态， 树立战胜疾病的信心。②中医辩证施治， 调理身体机能状态， 增强免疫力， 预防感冒。③经常听旋律优美的音乐， 加强体育锻炼， 合理增加营养。

参考文献

[1]王文灏， 杨孝清. 支气管袖状切除术治疗中央型肺癌.现代实用医学， 2003，15（2）：108.

[2]王允，刘伦旭，杨俊杰.肺癌术后呼吸功能衰竭高危因素分析中国肺癌杂志， 2003，3（1）：41-43.

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