TEVAR术后支架远端主动脉夹层先兆破裂经再次TEVAR术救治1例并文献分析

方案，但术后支架远端破裂已经成为TEVAR术不可忽视的并发症，对此并发症处理十分重要。笔者分析2018年5月24日四川省遂宁市中心医院收治的1例TEVAR术后支架远端主动脉夹层先兆破裂经再次TEVAR术救治患者的临床資料，发现TEVAR术后发生支架远端破入胸腔，经再次行TEVAR术，并辅以纠正休克、纠正低蛋白血症、胸腔穿刺引流为主等综合治疗，术后恢复良好，同时未出现严重并发症，提示TEVAR术治疗Standford B主动脉夹层为有效治疗方案。

[关键词] Standford B型主动脉夹层;胸主动脉腔内修复术;并发症;胸腔积液

[中图分类号] R543.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（c）-0167-05

One case with threatened rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more and literature analysis

HE Yiwei1，2   XIONG Pan3   ZHANG Yongheng1   LIU Jianping1   TANG Xiaojiao1

1.Department of Cardiovascular Surgery， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining   629000， China; 2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi   563100， China; 3.Department of Anesthesiology， Central Hospital of Suining City， Sichuan Province， Suining   629000， China

[Abstract] Standford type B aortic dissection is dangerous and has a high mortality rate. Once this disease is diagnosed， immediate surgery is needed. Thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） is the first treatment for Standford type B aortic dissection， but distal stent rupture has become a complication of TEVAR， which is very important to deal with. The author analyzes the clinical data of one patient with rupture of distal aortic dissection after TEVAR treated by TEVAR one more on May 24， 2018 in Suining Central Hospital of Sichuan Province. It was found that the distal stent ruptured into thoracic cavity after TEVAR， then the patients were treated by TEVAR again and assisted by shock correction， hypoproteinemia correction， thoracic drainage and thoracentesis as the main comprehensive treatment， the postoperative recovery is good， with no serious complications. It is suggested that TEVAR is an effective treatment for Standford B aortic dissection.

[Key words] Standford type B aortic dissection; Thoracic endovascular aortic repair; Complication; Pleural effusion

Standford B型主动脉夹层病情凶险，死亡率高，一经确诊需要立即手术，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是Standford B型主动脉夹层首选治疗方案，但TEVAR术后仍存在许多严重并发症（如支架内漏、脊髓缺血、脑卒中、逆行A型主动脉夹层、支架移位、远端支架破裂等），现将四川省遂宁市中心医院（以下简称“我院”）1例患Standford B型主动脉夹层行TEVAR术后并发远端支架破裂患者的临床资料、治疗经过分析如下：

1 病例资料

患者，男，59岁，因“突发胸背部疼痛2 d，加重4 h”于2018年5月24日入住我院。患者突发胸背部疼痛2 d，加重4 h，为不能缓解的刀割样剧烈疼痛，休息时不能缓解，伴咳嗽咳痰，咳黄色黏稠痰液，急送我院就诊。查体：脉搏85次/min，血压86/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗，心率85次/min，无病理性杂音，腹部软，无压痛及反跳痛，腹部未闻及血管杂音，无双下肢水肿。既往史：高血压病史20年，间断性服用降高血压药物;3年前在院外因主动脉夹层行TEVAR手术。急诊胸腹部CTA（图1）：①主动脉弓、胸主动脉及部分腹主动脉管壁环状高密度影，呈双腔样改变，血管壁周围环状稍低密度影，考虑主动脉夹层术后改变;②胸主动脉末端局部瘤样扩张，8.6 cm×7.0 cm，增强可见腔内强化，考虑动脉瘤可能并附壁血栓形成;③腹主动脉夹层，夹层累及右侧髂总、髂外动脉;④双肺气肿征，左肺渗出灶改变。入院诊断：①胸主动脉夹层动脉瘤破裂（Stanford B型）;②腹主动脉夹层;③高血压;④失血性休克;⑤肺气肿;⑥左侧胸腔积液;⑦肺部感染。结合患者病情考虑Stanford B型术后远端破裂，向家属沟通病情后，在急诊全身麻醉下再次行主动脉腔内隔绝术。选择右侧股动脉导管造影术显示如下：①第一主体支架覆盖左锁骨下动脉，远端平行于升主动脉起始部，左锁骨下动脉内置有烟囱支架，近端闭塞，造影延迟显影;②第二主体支架起于心尖平面，止于腹腔干上方;③两个支架间距8 cm，其内见夹层动脉瘤，直径约8 cm。确定支架置入方案，置入先健大动脉覆膜支架系统XJZDZ36-180，覆膜支架上端位于原第一主体支架下段约5 cm处，下端置入第二主体支架内上段约5 cm。重复造影见夹层动脉瘤消失，支架内未见造影剂外漏，双侧肾动脉显影良好，肾动脉平面及右侧髂动脉有破口，见造影剂外漏，后期处理见图2。术后7 d复查胸腹部CTA（图3）：①主动脉夹层术后表现，升主动脉、主动脉弓及降主动脉管壁环状高密度影，呈双腔样改变，血管壁周围环状稍低密度影，其内散在片状稍高密度影，增强周围低密度区未见强化，考虑主动脉夹层术后改变。②较前片，原胸主动脉末段瘤样扩张程度明显减轻。③腹主动脉夹层，夹层累及右侧髂总、髂外、髂内动脉。④左侧胸腔大量积液、积血，并左肺外压性肺不张;较前片，左侧胸腔积液、积血增多。⑤右肺多发片状密度增高影，较前片，病灶增多。术后复查左侧胸腔积液较多，行左侧胸腔穿刺引流，引出大量红色积液，待引流量管引流液明显减少，拔出引流管，患者顺利出院。1个月后复查胸腹部CTA提示支架无移位，未见造影剂侧漏，左侧胸腔积已经吸收（图4）。

2 讨论

主动脉夹层是指主动脉内膜和中膜发生撕裂，如内膜破裂常位于近段降主动脉，夹层的范围仅位于降主动脉或延伸腹主动脉，但不累及升主动脉称为Standford B。TEVAR术因其能微创有效地封闭夹层破口，创伤小，术后恢复快，已逐步取代传统主动脉血管置换手术成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法[1-4]。但是，通过对TEVAR术后大量数据分析及随访过程，其仍存在许多并发症。最常见的并发症为支架内漏、逆行A型主动脉夹层、截瘫、脑卒中、远端支架再发破裂等[5]，当然，TEVAR术后还存在许多其他并发症，如髂动脉入路损伤、支架感染、支架移位、支架结构塌陷、精神障碍、缺血综合征、贫血、肺部感染、胸腔积液等。我们可根据不同并发症选择合适的治疗方案。

2.1 内漏

内漏指TEVAR术后仍有血液持续性进入假腔的现象，影响假腔血栓机化，严重时可导致夹层范围再次扩大，是TEVAR术后最常见的并发症[6]，是术后主动脉破裂的重要原因，应该引起重视。内漏分为5类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）[7]，其中以Ⅰ型最为常见[7-8]。据文献报道，TEVAR内漏发生率为4%～12%[9]。内漏的常见原因包括锚定区范围不足、主动脉夹层急性期血管壁脆弱、主动脉走形迂曲、支架选择不匹配等。我们可选择合适锚定点、球囊扩张及选择合适支架直径预防内漏。虽然患者术后复查未见内漏，但仍需长期随访。

2.2 逆行性A型夹层

TEVAR术后主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉，导致支架近端出现A型夹层，文献报道逆行性A型夹层发生率为1.0%～6.8%[10]，这是最严重的术后并发症，会导致升主动脉破裂，从而导致患者死亡。发生逆行性A型夹层的机制较多，如近端锚定区不足或有病变，介入操作过程中的医源性损伤，支架对主动脉壁的持续压迫等。TEVAR术后短期内发生逆行性A型夹层的原因多与适应证选择和手术操作有关。出现逆行性A型夹层时，病情危重，随时可能并发夹层破裂死亡，应积极处理，国内外常用的方法是升主动脉替换加全主动脉弓部替换术[11]。对于此例患者中远期是否会并发逆行性A型夹层，仍需长期随访。

2.3 截瘫

截瘫追根到底是脊髓缺血（CSI）。脊髓的血供具體机制尚不明确，通常认为由脊髓前动脉、脊髓后动脉及节段性动脉组成。脊髓前动脉（ASA）贯穿脊髓全长，是脊髓最主要血供来源，提供3/4脊髓供血，ASA闭塞会导致脊髓严重缺陷从而导致截瘫，然而，ASA最大的分支为Adamkiewicz动脉，有学者认为手术阻断了来自降主动脉的根最大动脉是造成脊髓的缺血性损伤后发生术后截瘫的重要原因[11]。N′da等[12]认为，AKA是脊髓前动脉血供的主要来源，而脊髓前动脉供应脊髓前2/3的血液，如果AKA被阻断或损害，易导致脊髓神经损害。如何预防截瘫：①可以术前使用激素促进侧支循环建立;②术中应尽量选择适宜长度支架，避免支架远端影响主动脉脊髓血供，且术中尽量控制收缩压在130～140 mmHg;③术后对于可疑脊髓缺血，术后常规应用肝素抗凝防止血管堵塞进一步加重脊髓缺血程度，并适当应用升压药及扩血管药物增加脊髓血管的血供，必要时应检测脑脊液压力以及时行适量脑脊液引流，同时可行大剂量糖皮质激素冲剂治疗[13-14]。我院此例患者经再次TEVAR术后降主动脉已经被完全覆盖，但术后患者并未出现截瘫，考虑患者3年前行TEVAR术覆盖部分供应脊髓血管，供应脊髓其余侧支循环已经建立，虽然再次TEVAR术已经覆盖大部分降主动脉，之前供应脊髓侧支循环仍可维持脊髓血管，所以再次手术并未导致患者出现截瘫。同时针对此患者第1次行TEVAR术并未连续性覆盖胸主动脉和降主动脉，而是选择间断性覆盖（胸主动脉和降主动脉之间留有部分间距），可能考虑连续性覆盖会导致截瘫风险增加，但是也不能排除当时是选择连续性覆盖，后期出现支架移位的可能。

2.4 脑卒中

脑卒中是主动脉夹层及手术相关性死亡的主要原因之一，TEVAR术后脑卒中发生率为2%～8%[15]，术后并发脑卒中将增加患者住院时间及死亡。脑卒中高危因素较多，以下因素较为常见[16]：①年龄在80岁以上（此类患者大多伴有血管壁血栓或斑块且容易脱落）、对术前及术后预防血栓药物敏感度低（例如阿司匹林药物）和严重的肾功能异常;②主动脉内膜不规则、大量粥样斑块主动脉壁、主动脉弓行走弯曲和主髂动脉严重闭塞;③主动脉壁已经有新鲜血栓形成、主动脉行走极其扭曲。术中封闭左锁骨下动脉分支优势椎动脉供血分支，术中血压低导致脑组织灌注不足、血管壁斑块或血栓脱落和空气栓塞可造成脑血管栓塞，是导致围术期缺血性脑卒中的主要原因[17]。术前应充分评估主动脉壁及其扭曲程度导致脑卒中风险。术中还应注意支架导入前在体外多次冲洗排气，手术过程中输送系统末端的侧孔阀门处于开放状态进一步排出残余空气;TEVAR术中操作轻柔，注意选择柔软的输送系统，并且外鞘与顶端锥形头连接紧密，尽可能选择带有亲水涂层输送系统，避免主动脉壁斑块、血栓脱落，术中控制性降压，保持收缩压>100 mmHg。

2.5 支架远端破裂

支架远端破裂发生率为1.1%[18]，Kato等[19]认为远端内膜破裂具体机制目前不明确。远端支架破裂原因通常理解如下：①主动脉夹层急性发作时主动脉壁比较脆弱，TEVAR术后易形成瘤样变并发支架远端破裂;②行TEVAR术时，对于主体支架直径选择，通常是根据主动脉近端瞄定点动脉的直径选择，而支架远端直径对于正常主动脉直径较大，在已经脆弱的主动脉内膜基础上，加之主动脉内血压高、冲击力强，长时间可能导致支架远端对该处脆弱的内膜产生过大的径向支撑力，进而引发支架远端破裂。当远端内膜破裂血液进入胸腔引起胸腔积液，出现胸痛、呼吸困难及咯血，严重时并发失血性休克。有学者认为主动脉夹层并发胸腔积液主要由于主动脉夹层后出现炎症刺激引起，一般积液量较少，通常以少到中量胸腔积液最常见[20]。胸腔积液的Stanford B型主动脉夹层胸腔积液发生率较高，对于胸腔大量积液或积血，术中、术后及时通过胸腔闭式引流或胸腔穿刺将积排出胸腔积液或积液，从而保证最大限度地改善心脏血液和肺组织氧气氧合，改善低氧血症，降低因低氧血症、缺血缺氧性脑病引起血压难以控制的状况，使患者更快康复[21-22]。我院此例患者3年前在院外因主动脉夹层行TEVAR手术，入院时左侧大量血性胸腔积液考虑为主动脉夹层TEVAR术后远端支架先兆破裂引起，主动脉夹层动脉瘤瘤体较大（8.6 cm×7.0 cm），使主动脉分支血管夹层破裂出血，流入胸腔导致血胸，出现失血性休克，对于此患者术后左侧胸腔积液较术前增多，且为大量胸腔积液，原因考虑术前炎症刺激及低蛋白血症导致。

针对此患者，入院后立即给予补液，纠正失血性休克，并急诊行TEVAR手术，防止了病情进一步加重，挽救了患者生命。患者术前合并有大量左侧血性胸腔积液伴肺不张，TEVAR术后未立即安置左侧胸腔引流治疗，主要因为手术已经将破裂血管修复，阻止病变血管破裂，修复早期主动脉和胸腔之间存在压力平衡点，如给予胸腔引流后，将会打破平衡点，导致主动脉与胸腔压力差增大，引起夹层再次撕裂动脉或支架移位，严重时可能出现主动脉完全破裂风险。术后复查胸腹部CTA提升其安放支架无移位，未见造影剂侧漏，左侧胸腔积液大量积液。采取术后第7天引流胸腔积液，原因为主动脉和胸腔之间压力逐渐趋于平衡，可行左侧胸腔缓慢引流，选取三通道深静脉穿刺包，此穿刺管道直径稍大，引流效果较单通道穿刺管道好，且不容易引起堵塞管道;三通道深静脉穿刺管道较常规胸腔闭式引流管创伤小，引流量容易控制。待引流量明顯减少后拔出引流管后患者顺利出院，1个月后复查胸腹部CTA提示支架无移位，未见造影剂侧漏，左侧胸腔积已经吸收。

3 小结

Standford B主动脉夹层首选的治疗方案为TEVAR术，TEVAR术后常见并发症之一为支架远端先兆破裂，通常发病急，病情重，死亡率高，一旦确诊应立即手术，挽救生命。对已经出现的支架远端可疑或新发破口，可在评估脊髓血供后，可选择放入另一枚支架封闭破裂[23]。我院此患者因TEVAR术后发生支架远端破入胸腔经再次行TEVAR术，辅以纠正休克、纠正低蛋白血症、胸腔穿刺引流为主等综合治疗，术后恢复良好，同时未出现严重并发症，提示TEVAR术治疗Standford B主动脉夹层为有效治疗方案，当然对于远期是否还会出现其他并发症，需要长期随访。

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