单肺肺移植治疗重度慢性阻塞性肺疾病1例

【关键词】慢性阻塞性肺疾病;肺移植

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）11-0274-01

患者男性，64岁，主因“反复咳嗽、气短10年，加重7天”于2017年4月14日入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白黏痰，伴活动后气短。6年前气短加重，轻微活动后出现，休息后缓解。外院诊断慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂，并家庭氧疗。患者症状持续存在，反复因急性加重住院治疗。7天前无明显诱因再次加重，咳嗽频繁，咳黄粘痰，量多不易咳出，静息状态下即感明显气短，无发热。既往2008年患肺结核，抗结核治疗1年，已治愈。吸烟史40年，每日20支，戒烟1年。入院查体：T36.4℃，P104次/min，R20次/min，BP118/93mmHg，口唇发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减低，可闻及明显干啰音及痰鸣音。辅助检查：血气分析（FiO2 0.29）pH7.33、PaO2 109mmHg、PaCO2 59.5mmHg、SaO2 98.5%、HCO3- 28.4mmol/L。胸部CT示小叶中心型肺气肿、肺大疱，右上肺陈旧性肺结核。肺功能检查不能配合。入院诊断：慢阻肺急性加重、肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭。给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，iPAP 10cmH2O、ePAP 4cmH2O、FiO2 0.35）、亚胺培南西司他丁及氟康唑抗感染、化痰、甲泼尼龙及雾化平喘治疗。患者咳嗽、咳痰好转，但仍呼吸困难，不能脱离无创呼吸机。考虑患者为慢阻肺终末期，药物治疗效果不佳，与患者及家属协商后决定行肺移植治疗。

因患者右肺陈旧结核，毁损较重，纵隔右移，故决定行左侧单肺移植。术前经营养科、康复科会诊，改善患者一般情况后于5月17日在全麻下行左单肺移植术，手术顺利。术后予抗感染、丙种球蛋白、白蛋白及输血支持治疗，顺利拔管转出ICU，5月30日脱离无创呼吸机，6月9日出院。出院后服用甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、他克莫司抗排异治疗，磺胺预防感染，继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂及噻托溴铵粉吸入剂。患者恢复良好，活动能力明显改善，复查肺功能FEV1 1.43L（50.7%）、FVC 2.41L（66.6%）、FEV1/FVC 59.2%、TLC 3.77L（59.4%）、DLCO SB 4.87mmol/min/kPa（58.8%）。

讨论

肺移植是治疗终末期肺部疾病的唯一有效方案。1963年美国Hardy施行了第一例肺移植，目前肺移植已经是一项成熟有效的治疗措施。国际心肺移植协会的数据显示，术后1、3、5年生存率分别为79%、63%和52%[1]。肺移植适应症包括：慢阻肺、特发性肺纤维化[2]、肺囊性纤维化、ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏、特发性肺动脉高压等，这些疾病占整个肺移植疾病谱85%。70年代我院辛育龄教授在国内最早开展肺移植术，近年来我院组建肺移植科，移植病人逐年增长，现已成为国内第二大肺移植中心。该例患者是我院较早行肺移植的慢阻肺患者。

慢阻肺肺移植的适应症为：（1）体重指数、气流阻塞参数、气急指数及运动耐力（BODE）指标在7-10或者至少有下列表现之一者;（2）高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）;（3）氧疗后无效的肺动脉高压和/或肺心病;（4）FEV1<20%、DLCO<20%或者弥漫性肺气肿[3]。传统认为双肺移植患者年龄不超过55岁，单肺移植不超过65岁[4]。随着肺移植经验的增长，年龄已逐渐增大，不再拘泥65岁的年龄限制。患者术前需要营养科、康复科等多学科会诊，改善一般情况，提高手术成功率。

肺移植包括单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等类型。双肺感染、双肺广泛支气管扩张及囊性纤维化是双肺移植的适应症。因为给此类患者施行一侧单肺移植，术后剩下的一侧感染的肺不但会污染移植肺，而且在应用免疫抑制剂后会成为全身感染的来源。终末期慢阻肺过去都认为是双肺或心肺联合移植的适应症。1989年 法国人MAL等成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植，近年来越来越多的慢阻肺肺气肿患者接受单侧肺移植手术并获得成功[5]。该患者年龄较大，右肺曾患肺结核毁损较重，故选择单肺移植。

肺移植术后患者的肺功能改善是生存质量提高的保证，无论是单肺还是双肺移植，肺移植受者术后的肺功能均较术前明显改善[6]。国内有报道随访了5例慢阻肺患者，发现肺移植后肺通气、气道阻力、残气、弥散、运动耐力及气体交换功能均明显改善[7]。该患者术前呼吸困难严重不能配合肺功能检查，术后肺功能仍符合慢阻肺改变，肺功能分级为中度，仍需规律吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗。

参考文献

[2]陈静瑜， 陈文慧. 间质性肺疾病的肺移植选择[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2017，40（10）：725-726.

[1]Christie JD， Edwards LB， Kucheryavaya AY， et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation： twenty-seventh official adult lung and heart-lung transplant report-2010[J]. Heart Lung Transplant， 2010，29（10）：1104-1118.

[3]Orens JB， Estenne M， Arcasoy S， et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates： 2006 Update-A consensus report from the pulmonary scientific council of the international society for heart and lung transplantation [J]. J Heart Lung Transplant， 2006，25（7）：745-755.

[4]葉民，陈少贤. 肺移植治疗慢性阻塞性肺疾病[J]. 医学综述， 2001，7（8）：495-496.

[5]陈静瑜，朱艳红，郑明峰等. 肺移植治疗终末期肺气肿19例报告[J]. 中华器官移植杂志， 2008，29（8）：489-491.

[6]Gerbaw MW， Spiliopoulo A， Rochat T， et al. Health-related quality of life following single or bilateral lung transplantation： a 7-year comparison to functional outcome[J]. Chest，2005，128：1371-1378.

[7]刘锦铭，杨文兰，姜格宁等. 肺移植对5例慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响[J]. 中华结核和呼吸杂志，2005，28（8）：509-512.

作者简介：

贾会中（1981-），男，主治医师，临床医学本科

通讯作者：

李俊（1976-），男，主治医师，内科学博士

北京市科学技术委员会 首都临床特色应用研究与成果推广项目（编号Z161100000516090）

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