外伤性脾破裂的诊治策略

【摘要】目的总结脾破裂的诊断和治疗效果。方法结合文献，回顾性分析笔者所在医院23例外伤性脾破裂患者的临床资料。结果23例患者中，除一例患者因合并重度颅脑损伤于手术当日死亡外，其余患者均经过不同治疗而痊愈出院。结论手术治疗仍是外伤性脾破裂的主要治疗办法，但应注意保脾的重要性。

【关键词】外伤性脾破裂；手术治疗脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。据统计，脾脏损伤约占闭合性腹部损伤的20%~40%，占开放性损伤的10%左右［1］。自2007年8月~2011年9月笔者所在科收治23例外伤性脾破裂患者，施以不同方式治疗，取得良好效果，现总结报告如下。1资料与方法

1.1一般资料本组共23例，男16例，女7例，年龄7~58岁，平均38.2岁，均为腹部闭合性损伤，其中交通事故伤14例，殴打致伤5例，高处坠落伤4例。

1.2损伤程度及合并伤按2000年第六届脾外科手术研讨会上脾损伤Ⅳ级分级法标准，本组23例患者中，Ⅰ级损伤3例，Ⅱ级损伤2例，Ⅲ级损伤16例，Ⅳ级损伤2例。2例无合并伤，其余21例均有不同程度合并伤，其中肾挫伤、腹膜后血肿1例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）13例，四肢骨折4例，骨盆骨折2例，重度颅脑损伤1例。

1.3诊断主要依据：（1）损伤病史。（2）临床上有内出血表现，血常规化验红细胞、血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L左右，出现急性出血应激反应。（3）腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，采用B超、CT检查，有条件者采用选择性腹腔造影及核素扫描等帮助明确诊断。应强调的是脾破裂常合并其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。

1.4处理方法2例包膜下出血经保守治疗成功。4例保守治疗1~2周后出现突发腹内大出血而中转手术，其余17例均急诊手术，其中脾修补术2例，脾切除术15例。2结果本组患者中，除一例因伤情复杂，合并重度颅脑损伤、创伤性休克，手术当天死亡，1例术后应激性溃疡、消化道出血，1例术后1周出现鼻衄、发热、血小板异常升高，持续1个月，1例术后短期肋间神经痛，均经对症治疗痊愈出院，平均住院18 d，术后常规定期血细胞分析、B超、CT等复查，无异常发现，术后随访1个月~4年，无术后凶险性感染，均健康生存。3讨论

3.1外伤性脾破裂的治疗原则“保命第一，保脾第二”仍然是临床工作中必须遵循的最高原则，以前，教科书上主张无论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证。近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增多的倾向，而对其处理直接关系到患者的生存率及生存质量，虽然脾切除术是脾破裂治疗的百年经典，但随着免疫学的进展和脾切除术后爆发性感染（OPSI）的不断出现，人们已充分认识到脾脏是人体的重要免疫器官，在体液免疫和细胞免疫中起着重要的作用，脾能产生调理素、血清吞噬作用激素和备解素，能有效地过滤和清除侵入血液循环的病原体。成人OPSI的发生率为1%左右，而儿童其发生率达5%左右［2］。脾具有抗感染、免疫性、抗肿瘤、内分泌、储血和造血、滤血后毁血的功能，以及血液流变学的影响［3］，因而保脾治疗对外伤性脾破裂是十分必要的。此外，根据脾脏的解剖结构及现有的止血措施，脾修补、脾动脉结扎或栓塞、脾部分切除术已安全可行。

3.2外伤性脾破裂治疗方法的选择结合本组23例患者的治疗情况，复习文献资料，笔者认为对于确诊为外伤性脾破裂；年纪较轻，小于50岁；非开放伤；根据临床表现和B超、CT、X线等检查示脾损伤较浅［4］，并排除腹腔内其他脏器合并伤，腹痛不剧烈，腹膜炎症不明显，无腹胀；裂伤数日后，临床症状逐渐好转，B超检查血肿不扩大或有所缩小，这类患者可以保守治疗，但应随时做好中转手术的准备。本组患者中有2例保守治疗成功，4例保守中途中转手术。而术式的选择应以术中探查的具体情况而定，小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤，可行缝合修补术；对于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，可保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，具有良好的血供，可行脾动脉结扎或部分脾切除术；对于其他Ⅲ级脾裂伤及Ⅳ级脾裂伤，需行脾切除、自体脾移植术。近年来，随着介入技能及腔镜微创技术的提高，外伤性脾破裂患者经介入性栓塞（PSE）治疗而保脾或脾修补术成功的报道屡见不鲜，因它具有创伤小、并发症少、费用低、恢复快的优点，具有较高的临床价值。

3.3脾切除术后并发症脾切除术可能发生一系列并发症，有时甚至是致命的，认识这些并发症对其防治和估计预后有重要意义。（1）腹腔内大出血：一般在术后24~48 h内发生，最常见的原因是膈面的严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血，短时间内自隔下引流管流出大量血液并出现低血压甚至失血性休克，应迅速进行剖腹探查止血，切不可等待延误。（2）膈下脓肿：脾切除后1~2周内，患者常有低热，一般不超过38.5 ℃，但如术后高热不退，或在手术1周后体温降而复升，不能简单地视为所谓脾切除热。实际上，所谓脾切除热也多与膈下积血或感染有关。如未及时发现或处理不当，继发感染导致膈下脓肿［5］。患者常伴有寒战、高热、食欲减退、虚弱及盗汗等明显全身中毒症状。左上腹肋缘有深部疼痛，翻身时加重，胸部X线片及左上腹B超检查、穿刺抽出脓液可确诊。（3）血栓-栓塞性并发症：这一并发症与脾切除术后血小板计数急骤增高相关。目前，多数主张对脾切除后血小板计数超过1000~2000×109/L的患者，应用肝素等抗凝剂做预防治疗，还可加用阿司匹林、潘生丁等药物。（4）脾切除术后凶险性感染（OPSI）：脾切除术后，对带荚膜的细菌和肺炎球菌产生易感性，导致OPSI最常见的致病菌是肺炎球菌。可发生于任何年龄组和任何原因所致的脾切除术后患者，发生率与年龄有关，年龄越小越易感，OPSI是一种极端严重的全身性败血症，其特点是：①起病突然，来势凶猛，高热可达39 ℃~40 ℃，病情严重，可短期内造成死亡；②可发生DIC、皮下出血、瘀斑；③血培养可能阳性，致病菌以肺炎双球菌为多见；④没有特定的、明显的外科感染病灶。一旦发生，立即按感染性休克抢救，除及时选用强有力的抗生素外，迅速补足血容量、纠正酸中毒和电解质紊乱、纠正血液流变学改变、合理使用血管活性药物、应用激素以扩血管、稳定溶酶体、增加组织氧供、改善细胞新陈代谢，从而纠正休克。鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4~5岁以下的儿童的全脾切除，应持慎重态度。

3.4把握保脾手术和脾切除术的应用时机保脾手术在使患者保留脾脏的免疫功能，减少OPSI等并发症方面的作用是确切的，但不能泛化其优点，若出血剧烈、创伤严重，一味追求保脾而延误手术时机，必然导致严重后果，尤其在广大基层医院，在行脾切除术时除了要进行准确的脾脏损伤程度分级外，还应根据患者的年龄、体质、有无合并伤及具体的损伤情况，以及术者的经验、所在医院的条件等因素来综合考虑，采用个体化治疗方案，在遵循保脾治疗的基本原则下，分门别类施行各种脾外伤手术。

参考文献

［1］吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:425.

［2］朱深义,方全喜,张付华,等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(5):347-349.

［3］姜洪池,陈孝平.实用肝脾外科学［M］.北京:科学出版社,2003:551-559.

［4］吕德明.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断［J］.中国实用外科杂志,2001,21（3）:190-191.

［5］黄莚庭.腹部外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社,2000:573.

【收稿日期】2011-10-31

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