时代拐点下的“现代康复医疗体系”

2008年汶川地震后，我国康复医疗行业迅速升温，迎来第一次发展时期。随着中国老龄化社会到来，慢性病人口增长至2.7亿，民众对于康复救助需求在逐年增加，康复医疗行业也正经历变革，国家相继出台利好政策，国家提出“防、治、康”紧密结合政策、建立康复医疗服务体系、医养结合，所有二级及以上医院必须设立康复科，5年内预计有1000家新建康复医院，在社区和家庭层面老年病治疗与康复的整合等。新技术的出现也为康复医学发展带来革命性影响，我国康复医疗业迎来新的时代拐点。

微观与宏观层面变革推动康复领域需求增大，问题也随之而来，三大矛盾凸显：巨大的潜在康复需求与人员严重短缺的矛盾，日益提升的康复重要性与规范化、循证化滞后的矛盾，康复应用广泛性与康复技术、实践碎片化的矛盾。康复行业将应对巨大变革挑战，如何转变康复模式以迎来行业加速发展的新时期是摆在康复医疗从业者面前的首要问题。

科技进步激发康复医疗转型

康复是一门功能导向性科学，也是改善生活质量的科学。2008年的汶川地震带动了我国康复医疗事业提速；2009年，国务院下发“防治康”相结合政策，提出医疗体系应包含预防、治疗、康复三个部分，需建立康复医疗服务体系。南京医科大学康复医学院院长励建安疾呼：“防治康三者的确是不可分离的，它们是互相关联的。”

现代康复医学强调整体性，而康复医学的多学科合作模式不仅是康复医学内工种的合作，也涵盖了康复医学与临床医学、人文、工程和社会的协作。传统康复模式以患者不参与的被动治疗为主，随着康复医疗体系建立，康复医疗也应转向主动训练，“只有改变诊疗思路，才能真正促进我国康复医疗的发展”。励建安直指：“在现代康复诊疗过程中，不仅要重视患者的生物学属性，还需关注患者的心理学属性及社会属性，做到‘以患者为中心’，不是以器官、组织为中心。”

现代康复医疗与传统康复医疗明显的差别在于“技术”。励建安感慨道：“二十一世纪的科技进步都将成为现代康复医疗发展的强劲动力。”“传统康复医疗停留在人工操作，缺乏标准与量化，缺乏整合的框架和流程，而现代康复医疗更多通过信息技术、智能技术和网络技术达到康复目的。”蝶和医疗科技有限公司总裁陈巨府表示。

现代科技进步推动的互联网大数据分析、物联网传递信息职能化将现代康复医疗范畴拓展到极限，物联网不仅可以轻松地将医院与社区整合在一起，还能整合全部患者相关信息，使患者足不出户即可监测健康状况、享受最及时的医疗服务。而“互联网+”智能技术，以机器人为代表的技术，之于整个健康领域远将超越目前基因在未来二三十年带给人类带来的影响。

对于现代科技与康复相结合，陈巨府谈到：“未来一段时间，我们希望通过网络平台实现三医联动下全面康复，通过智能技术平台系统催生新型智能健康服务的生态系统，在新的生态系统内让患者获得从用药到康复的全程服务，通过数字化技术帮助患者实现更智能化的康复医疗。”

综合性医院康复体系建设

在大型三级综合医院，康复学科的主要职责是急性期康复，同时践行预防、治疗、康复一体化。四川省人民医院院长邓绍平希望，在未来发展过程中建立一个既符合国内环境，又能可持续性发展且与国际接轨的康复医疗新模式。作为区域性中心医院的管理者，他利用康复理念进行学科建设、打造优势学科，促进了医院医疗质量与水平双提升。

邓绍平认定，优势学科建设应在原有学科建设的基础上发展特色和优势，使现有学科经过更新、改造、延伸、拓展、调整、补充，并根据医疗需求完成优化重组、合理构建、配置和提升专科层次，鼓励、促进专科相互支撑和融合，培植新兴专科和专业方向，形成基础宽厚、主干突出、相互支持、彼此加强的学科群体，使某些领域在临床诊治、人才培养、科学研究方面具有国内外同行不可替代的优势，进而带动整体学科升级。

他总结出医院构建优势学科群的三大策略——整合龙头学科、扶持病种特色、加强协作攻关。大型综合性医院的学科建设，首先要完成高起点定位，制定学科发展目标、理清发展思路、把握学科发展领域、突出主攻方向；其次落实高起点夯基；再次要在人才培养上下功夫，在条件建设上下本钱，在机制创新上下气力。将康复理念与各个学科相结合在一定程度上可促进医疗质量提升，保障医疗行为效率与安全性，更重要的是能够缓和医患关系，明显提升患者满意度。

康复与其说是一个科室，更像是一套完整的体系，临床各学科、各专业都离不开康复治疗，康复同样内存于所有医疗行业。因而，作为一个医疗体系，在多学科开展康复治疗是建立康复一体化的关键。这就要求医院必须有配套的组织结构和人事制度。邓绍平认为，实现临床-康复一体化需从五方面着手。第一，组织结构一体化：在人事制度上给予创新和特殊安排，医生、康复医生、治疗师、护士同属一个团队，实现统一管理。第二，治疗流程一体化：同一疾病无需会诊、转诊，实现治疗无缝连接、互相覆盖，患者的术前治疗、手术治疗、康复治疗由一个团队完成。第三，病情评估一体化：将手术治疗和康复治疗作为一个治疗整体，对疗效实行有效的康复评估。第四，健康教育一体化：将手术医生、康复医生、治疗师需行的健康教育有机结合、统一完成。第五，患者随访一体化：同时完成术后、治疗后随访，在手术医生、康复医生、治疗师间流畅转诊。“一体化管理极大程度减少了术后并发症，使围手术期快速康复成为可能。”

目前，康复治疗主要由医学康复和残疾人康复两部分构成，大型综合性医院康复治疗的重心是医学康复。一方面，在院内强调“大康复”“大心理”“大中医”理念，在多学科开展康复治疗是形成康复治疗体系的关键。另一方面，通过医护一体化康复（心理咨询师、推拿按摩师、营养咨询师）实践促进医疗质量、医疗安全，和谐医患关系。总体而言，综合性医院的康复医疗体系化建设可起到康复技术区域辐射带动作用，达到预防-治疗-康复一体、临床-科研-教培综合全面发展。

全面构建康复医联体

在康复医疗体系中，综合性医院重在提供急性期早期康复治疗，重在开展早期康复介入，以便缩短住院时间，为其他康复机构留出空间；康复专科医院与基层康复机构则需为稳定期患者提供专业、全面的康复治疗，承接综合性医院患者，并与老年病医院、护理院和社区康复机构等延续性医疗机构分工合作，及时转送患者，为疾病恢复期患者提供延续性康复医疗、健康教育和家庭康复护理等服务。各层级康复机构分工不同、各有侧重，分层级、分阶段地为患者提供康复医疗服务，缺一不可，而各级康复机构间也存在着转介转诊、技术合作等共赢模式。

“十二五”期间，国家陆续出台完善康复医疗体系的政策文件：完善治疗-康复-长期护理服务链，发展和加强康复、老年、长期护理、慢性病管理、临终关怀等接续性医疗机构；建立健全医疗机构与养老机构间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理；支持有条件的医疗机构设置养老床位，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等的转诊与合作等。这些政策的颁布一定程度上推进了我国分级转诊制度下层级康复模式的建立。

随着我国逐步步入人口老龄化、慢性病患病率增加以及残疾带来的康复需求增长，推动构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医新格局，使基层医疗卫生机构形成有能力、有活力、可持续发展的社区康复特色服务，已成为大势所趋。

然而，制约我国康复医疗服务分级转诊的主要因素也是多方面的，目前医疗卫生服务体系难以有效应对当前面临的慢性病高发等健康问题，医疗机构尚未建立合理的分工协作机制、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构内部及相互间缺乏合作和协同，碎片化问题比较突出。广东省工伤康复中心院长唐丹表示：“康复服务能力与社会保障政策的支持力度不足制约了康复医疗医联体的建立。”

康复医联体通常由1？2所二、三级康复医院，联合辖区内（县级市）若干基层卫生医疗机构，组成以医联体章程为共同规范的非独立法人组织。它以康复医院为龙头，以基层医疗卫生单位为社区康复服务枢纽，探索紧密型、松散型等多元化医疗联合体管理模式。

以康复医联体为载体，在各医疗机构间建立统筹协调和分工合作机制，可以共享资源并提高康复医疗体系整体运作效率。而充分利用康复医院的人才、技术、管理等优势，能够带动基层卫生服务中心康复服务能力的提升。通过探索社区中主动服务、上门服务，为康复患者提供适宜的、连续的、个性化、专业化综合康复服务，满足他们的全面康复、健康管理和社区融合需要，才能构建起便捷、有序、有效的社区康复服务模式。

建立康复医联体的主要目标是将康复服务下沉至社区卫生服务中心和居家康复服务领域，并通过与社区卫生服务中心的联合实现技术与服务互补，将适宜技术移植到社区。被问及康复医院在康复医联体中扮演怎样的角色？唐丹作答，康复医院应该承担起制定社区卫生服务中心康复服务技术规范，协助和指导社区卫生服务中心开展各项康复服务，负责完善和提升社区卫生服务中心的康复能力建设，促进康复患者分级诊疗、双向转诊流程与通道的职责。

通过建立康复医联体实现患者的双向转诊，既能满足医保政策改革的需要，也符合机构服务能力提升与患者在社区中享有康复服务的需要，康复医院的技术人员植入和培训也可极大程度上填补社区康复人才的空白和缺失。

康复医联体的建立，为优质的康复技术和治疗人才下基层提供了工作平台，可切实推进基层社区康复和家庭康复服务体系建设。唐丹表示：“康复医联体切实推动并实现‘康复回社区’，使康复患者有序分流，打通康复患者下转通道，让患者就近康复。”而且，他认为，“康复医联体的建立与推广在一定程度上推动了社区康复项目纳入医疗保险，有助完善医保政策制度。”

“互联网+”助力三级康复体系构建

为适应社会发展，国家卫生计生委很早就提出三级康复模式——理想状况下，一级康复为早期康复，二级康复为恢复期康复，三级康复为后期康复或社区康复。当前康复体系的现实情况却是：部分患者完成一级康复后出院返家，甚至部分患者基本未接受康复治疗。

在四川省八一康复中心院长邵明看来，传统康复体系内化的问题还有很多。首先，老年群体、残疾群体、慢性病群体、工伤群体的康复病员数目巨大。其次，在三级康复体系中，患者急性发作期在中心医院急救并接受短期院内康复，康复训练则在社区医院或家里，导致康复病员流动性强；而医院间，甚至核心医院与下级医院间独立运作，无法实现有效信息互通、转诊、会诊，致使患者信息不对称。此种信息缺失还导致上级管理部门无法准确获知医院康复科的运作大数据，无法及时掌握康复病员的综合情况大数据，无法及时得知康复病员的居家康复状态，难以提供有针对性的康复指导。

“‘互联网+’时代的康复管理理念可以解决传统康复模式中的诸多问题。”邵明介绍，“因为互联网具有海量数据库的远程康复系统，可轻松处理大量康复病员，实现跨地域患者管理。以核心医院为主体，通过远程康复系统建立三级康复医联体，实现各家康复医院以及上级康复医院与所属下级医院信息互通，在院间信息互通基础上进一步建立一、二、三级远程诊疗体系、远程管理体系、双向转诊体系，达到远程指导、疑难病症会诊目的。再有，互联网的特性决定在主管部门统一部署和管理下建立的三级联动康复体系，能够及时、准确掌握各医院的运作大数据和所有康复患者大数据，也使医生、治疗师可以及时掌握康复患者的居家康复数据，给出有效的家庭康复指导。”

以互联网等信息技术为支撑，整合并利用原有的康复资源，建立覆盖地区性的三级康复网络，完善临床康复数字诊疗一体化标准，就可能实现康复临床诊疗信息数字化和信息共享。“‘互联网+’平台具备临床诊疗、健康管理、双向转诊、远程会诊等完备服务功能，”邵明表示，数字化医院使康复服务辐射更大范围，满足群众足不出户享受便捷、高效康复医疗服务的愿望。

通过引入“互联网+”技术，可达到优化康复流程的作用：各医院共享康复患者信息，转院更快捷；对离院患者，以远程方式及时掌握各项康复指标，判断训练计划是否得当，判断患者是否遵嘱进行康复训练；对居家康复患者，以远程方式指导家庭康复训练，及时、灵活修改训练计划，随时查看训练执行情况。

邵明表示，“互联网+康复”不仅有利于患者的康复，对医院本部及下级医院的管理也有莫大益处。如通过大数据资源，合理、快捷地为院内康复患者分配资源；监督下级医院医生、治疗师操作，确保各级机构的医生、治疗师遵从统一、规范的远程治疗流程；随时掌握本部和下级医院每位医生、治疗师处置患者的及时性、有效性，及时处理有关投诉……。

足见，“互联网+康复”有助于医院或康复机构实现资源整合、流程优化、降低运行成本以及提高服务质量、工作效率和管理水平，进而提供科学、合理、高效、价廉的康复服务，让人人享有康复的梦想成真。

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