案例教学法在全科医学教学中的应用及其探讨

摘 要：案例教学法（CTM）是教学方法改革的方向之一。构建案例教学和传统讲授式结合的教学形式，并在全科医学专业医学基础教育中进行了实践。对学员的调查结果显示，CTM可显著提高学习兴趣，促进学员的学习。对案例教学法的实施对象、范围、实施条件及与其他教学方法的比较和结合等问题进行了总结，为案例教学法在医学基础教育中的推广和应用提供了实践经验。

关键词：教学方法；案例教学法；全科医学

中图分类号：G42 文献标识码：A

案例法是一种启发式教学，教师通过典型案例引导学员主动思考、讨论和质疑；通过真实或接近真实的案例，给学员生动的情景，通过讨论和思考，积极参与教学中，改变了教师“独角戏”角色，有助于提高教学效果并培养学员自主学习能力，是教学方法改革的方向之一。

全科医学专业为我校2013年成立的新专业，学员主要来自于一线部队，具有高中以上学历，具有一定的工作经验，其培养目标是能胜任集医疗、预防、护理、保健、康复和健康教育为一体的卫生服务保障工作的复合型、实用型全科医学专门人才。该专业对学员实际应用能力培养的要求更高。在基础医学课程设置上，一方面专业军事课程安排比较密集，理论课时相对压缩，不能完全满足案例教学法的客观条件；另一方面学员正在进行医学基础理论课学习，学员尚不能将理论知识与临床问题结合起来，学员医学专业知识框架处于初步建立中。因此，虽然案例教学的特点适用于全科医学的培养目标，但在现有课程体系下，并不适合在该学制专业实施完整的案例教学；现有的以理论教育为主的基础医学教学模式也不能很好的实现该专业的教学培养目标。因此，需要进行广泛深入的教学研究，积极探索适应全科医学人才培养的教学理论和模式。

本研究以基础医学和临床教学联系紧密的桥梁课程——《医学微生物学》为试点，从中选取适合案例法教学的部分内容，通过学校附属医院和网络采集真实案例，由资深教员根据全科医学课程标准，合理编排，构建案例教学和传统讲授式相结合的教学形式，并在全科医学专业教学中进行实践，探索符合培养要求、适用于全科医学专业的教学方法。

一、案例教学法的组织与实施

（一）选取案例教学课程内容

根据全科医学专业《医学微生物学》课程设置和课程设计方案，在病原体选择上遵循以下原则：发病率较高、危害较大或最常见的病原体；为该属或种代表性的菌株或毒种；授课内容适当，符合课程标准要求。由教研室主要授课教员共同讨论决定，选取最常见的化脓性感染病原菌——金黄色葡萄球菌，危害最大的细菌感染性疾病病原体——结核分枝杆菌，平时和战时常见的外伤性感染病原体——破伤风梭菌，常见、多发、症状典型的手足口病病原体——肠道病毒EV71作为案例教学内容。

（二）确定典型案例

通过搜索中国学术期刊全文数据库、维普期刊全文数据库等中文数据库、百度搜索引擎和附属医院病案室，寻找合适的临床病例；通过教学组讨论，确定典型病例，金黄色葡萄球菌教学选择1例某幼儿园集体食物中毒病例；结核分枝杆菌选择1例肺结核多次住院病例；破伤风梭菌选择1例战伤后破伤风病例；肠道病毒EV71选择1例某幼儿园手足口疫情病例。查阅相应的文献或背景知识，对病例中涉及的专业知识加以解释和说明，存档案例相关的图片、视频和链接等，组成素材库。

（三）案例教学教案的编写

以金黄色葡萄球菌食物中毒案例为例，首先介绍食物中毒的基本情况，引导学员思考细菌感染途径为消化道感染；随后介绍临床检测病原体的方法，包括样品采集、细菌的分离培养和鉴定、细菌抗原的鉴定、毒力试验和耐药性检测等，根据检查结果，逐一介绍金黄时葡萄球菌的生物学特性；通过对临床症状的描述，引出致病物质，除肠毒素外，还包括侵袭性酶和其他肠毒素，并与所致疾病及其症状一一对应；从葡萄球菌属的自然分布，总结出葡萄球菌的免疫性特点；根据上述理论内容，引导学员通过感染途径、致病特点和免疫性的特点，总结出针对金黄色葡萄球菌的防治方法，包括预防方法和治疗方法。

在教案设计中，从培养目标出发，严格按照课程教学标准，教案不仅包括基础医学理论的介绍，还强调与临床知识的联系。教师教案不仅需要呈现案例相关背景，还要呈现有关知识点及课程标准要求的重点内容，特别需要着重设计学员互动、思考的环节，以引发学员学习兴趣和主观能动性。教案完成后，由课题组讨论通过，在教研室进行两次以上预讲，并进一步修改完善。

（四）案例教学法的实践

分别在2012级和2013级全科医学专业学员《医学微生物学》教学中实施案例教学，其中金黄色葡萄球菌案例1学时，结核分枝杆菌2学时，破伤风梭菌1学时，肠道病毒1学时，均为理论授课。课后在学员中分发了课堂调查问卷，就授课方式、学习兴趣、案例教学比例等方面进行问卷调查。

（五）案例教学法的评价

根据主讲教员课后反映，学员学习兴趣明显提高，课堂互动良好，讨论积极。对学员调查结果显示，85%的学员认可案例教学和传统教学相结合的教学方法；81.3%的学员认为案例教学可显著提高学习兴趣；65%的学员希望提高案例教学法和传统教学相结合的教学方式在理论授课中的比例；值得注意的是，56%学员反对完全的案例教学法，认为课堂教学应以传统讲授式教学为主，而将案例教学法作为辅助教学手段。

对两届学员《医学微生物学》理论考试成绩进行统计和分析，选择相同课时的讲授法教学内容作为对照，分别统计两种教学法涉及的理论考试主观题和客观题得分情况。如表1所示，从得分情况看，案例教学对学员应用能力的促进作用明显，与讲授式教学法相比，主观题得分率较高（P<0.05）；而对于知识点比较散，尤其是记忆性的客观题，两种教学方式学员得分情况区别不大。

二、案例教学法应用体会及思考

（一）案例教学法的实施对象

我校临床医学专业主要分为为五年制临床及口腔、八年制临床及口腔专业和五年制全科医学专业，前两类生源来自于全国统一高考，其培养目标是为军队各级医疗机构培养高水平卫生人才，注重理论知识教学，介绍医学前沿进展，培养基本医学科研素养，讲授为主的教学方法信息量大，拓展深，因而在教学中占据主导；而全科医学专业来源于部队基层选拔，存在理论水平和学习能力参差的特点，传统讲授式理论教学由于层次深、比较枯燥，与实际应用联系不紧密等特点，导致学员的学习兴趣不高，学习效果不理想。从20世纪80年代，案例教学法引入到我国医学高等教育中，实践证明，其在理论知识的教学与临床实践技能的培训中起到了显著的促进作用。案例教学法可高度凝练医学理论，从实际问题出发使医学基本理论具体具体化、形象化，更能满足全科医学的培养需要。在教学实施过程中，根据军队特点，对军队多发病和常见病进行重点学习，有助于加强医疗基本技术的学习，强调对具体问题的分析和解决问题的能力。

（二）案例教学法的实施方式

教学内容与案例的相互结合，使抽象的理论知识形象化，便于学员的理解和记忆，是案例教学法的最大优点。但是，我国教育体系从小学到大学，目前仍以讲授法教学为主，学生主观能动性并没有得到很好的锻炼，习惯于被动接受知识。由于提出问题和解决问题的能力欠缺，完全的案例教学法可能达不到预期的教学效果。从调查结果看，超过一半的学员反对全部案例教学法，也证明了这一点。虽然全科医学专业的教学目标着重于实践技能，但是基本的理论在医学教育中是不可或缺的。在应用案例教学法的过程中，教员要注意恰到好处地把案例的讲解和知识点有机地结合起来，不要把过多的课堂时间放在案例上，而忽略了相关理论知识；在上课过程中，仍旧要反复强调课程教学的知识点和重点，也可与其他促进学员主动学习的方法结合。调查结果显示，绝大多数学员认同案例教学与讲授教学相结合的方式，而反对全部的案例教学法。因此，实施案例教学法时，应当充分进行学情分析，将案例教学法融入理论教学中，建立讲授与案例教学相结合的教学方式，使基础理论贯穿于具体实践中，使学员通过具体问题的解决过程将理论和实践联系起来，从而达到更好的教学效果。

（三）案例教学法的应用范围

教学方法的运用是为了更好的实现教学目标。在基础医学课程学习阶段，采用案例教学法要根据课程特点、专业培养目标和课程标准，选择适合的课程和内容，才能实现预期的教学目标。全科医学专业课程设置中，第一年多为医学和理科交叉的基础课程，如《高等数学》《高等物理》《无机化学》等，而进入第二学期后才逐步开展医学相关课程，如《人体解剖学》《生物化学》《细胞生物学》《遗传学》等，这些课程与医学的联系不紧密，因此不适用于案例教学法；二年级开始进行医学基础课如《生理学》《病理学》《药理学》《病理生理学》《医学免疫学》等，通过系统的学习，学员在意识形态领域初步构建了医学理论框架；在此基础上，《医学微生物学》《医学寄生虫学》《临床微生物学》等将基础知识和临床疾病联系起来，是基础和临床医学重要的桥梁课程。《医学微生物学》不仅研究病原体的生物学特性、病原体与宿主的相互作用，还包括病原体引起的临床疾病及其检查方法，是基础医学教育中比较适用于案例教学的课程。《医学微生物学》主要包括细菌学总论和个论、病毒学总论和个论及其他致病微生物。在实施案例教学法时，通过对如金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、肝炎病毒、免疫缺陷病毒等致病微生物的致病物质和机制的学习，引导学员联系相应的临床症状，推导出微生物学检查方法，并从生物的角度，提出控制病原微生物学的方法。对实施效果的反馈研究也表明，学员主动思考意愿强烈，学员课堂反映比较好，师生互动频繁。

（四）案例教学法的实施基础

案例的选择和编写是充分发挥该教学法优势的基础。课堂教学案例的主要类型包括： 陈述型、问题解决型和虚拟假设型课堂教学案例。根据《医学微生物学》课程特点，选择陈述型课堂教学案例，即将病原微生物的“三性两法”内容隐含在具体案例或情境之中。根据典型案例临床表现、诊疗过程和病史等，对病例进行必要的整理和加工，与微生物学教学内容 “生物学特性”“致病性”“免疫性”“微生物学检查法”“防治方法”相结合。其教学模式为“事件描述——理论分析——理由陈述——得出结论”。在案例的选择上，首先注重典型性，充分体现授课内容涉及的理论知识，并注意符合课程标准要求；其次案例的选择具有一定的广泛性，选择生活中耳目能详的疾病，还注意带有一些趣味性，这样更能激起学生的学习动机和学习兴趣。调查结果表明，大部分学员认可案例教学法。

在教师队伍方面，由于案例教学法实施的目的，就是加强基础理论知识和临床课程之间的联系，构建整体的医学框架。因此，案例教学均由具有临床专业背景的老师进行授课。在师生互动中，教师的专业理论水平和应变能力是决定授课质量的关键。因此教授在授课前应当进行充分的准备，熟悉案例教学的基本方法和需要注意的问题，掌握一些案例教学的基本技巧，并进行必要的多媒体应用、演讲技巧和心理学的培训。案例形成后，在教研室进行充分的讨论和模拟授课，对授课中可能出现的问题提出解决的办法，并不断完善案例，使案例教学法的优势得以充分体现，从而获得预期的教学效果。

（五）案例教学法与PBL教学法

以问题为中心的教学法和案例教学法是医学教育改革中的两种新型教学方法。两者在教学过程和实施方面有共同之处，二者均需要问题或案例的选择，由学员进行讨论式学习。两者的区别也是显而易见的，PBL以问题为中心，围绕问题的解决进行讨论式学习，而“问题”是教师为了教学的目的“设计”或“撰写”出来的，老师仅作为引导着。案例教学采取真实案例，让学员在真实、完整和代表性的场景中进行模拟和思考，教师可帮助学员建立正确的知识体系，学员更能逐步建立基于专业知识的思考模式。从实施的条件看，PBL需要专门的场地进行小班讨论式教学，其教学效果受到学员自身理论水平的影响较大，多用于小班、长学制专业教学；而案例教学法可以单独或联合讲授法教学，教师作用更大，同一案例可根据授课对象理论水平和培养目标而灵活掌握。因此，可面向更多的学员实施。全科医学专业人数较多，其培养方案中基础知识所占比重较低，更注重实用性和整体性，相对于PBL教学，案例教学更适用于全科医学专业人才的培养。

三、结语

案例教学法实质上为一种研究性、自主性和探索性学习，学员可通过模拟的实践获得直接的经验，获得综合解决问题的能力。全科医学专业学员构成相对复杂，理论水平不一，对学员的实际应用能力的要求高于其他专业，因此在教学过程中，应当减少理论为主、讲授为主的被动式学习。实践证明，经过精心设计和准备的案例教学法，与讲授法相结合，达到了比较好的教学效果，并有利于全科医学学员建立整体医学理论体系，并获得解决实际医疗问题的能力，有助于其培养目标的实现，是适合该专业教学实际的一种教学方法。

参考文献

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