急性心肌梗死静脉溶栓后ＨＲＶ、ＱＴｄ的改变及临床意义

[摘要] 目的：观察急性心肌梗死溶栓与未溶栓治疗患者的HRV、QTd的改变。方法：采用美林2400/HC双通道动态心电图分析系统，连续监测24 h心电信号，专人分析，计算机自动计算正常窦性R-R间期及同步记录12导联心电图，测量QTd。结果：静脉溶栓组与未溶栓组HRV有显著性差异，P<0.05；QTd有非常显著性差异，P＜0.01。结论：溶栓治疗后可显著提高HRV，显著降低QTd，减少心力衰竭，恶性室性心律失常的发生。

[关键词] 急性心肌梗死；静脉溶栓；心率变异性；QT离散度

[中图分类号] R541 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-033-02

急性心肌梗死患者的静脉溶栓已被公认，及时的冠状动脉再通，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或坏死范围缩小，可显著改善患者的预后。心率变异性（HRV）、QT离散度（QTd）是近年来预测心脏事件及心原性猝死的无创性指标，对预测严重心律失常及心原性猝死有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按世界卫生组织（WHO）诊断标准，我院2003～2006年收治的急性心肌梗死患者130例，均经临床、心电图、心肌酶、肌钙蛋白检查而确诊，心功能Ⅰ～Ⅲ级，有室性心律失常的36例，年龄38～76岁，男98例，女32例，按是否接受静脉溶栓（链激酶或尿激酶）治疗分为溶栓组（n=92）与未溶栓组（n=38），所有患者接受抗栓治疗：口服阿斯匹林、波立维抗凝，皮下注射低分子肝素钙；调脂治疗：口服辛伐他汀，改善冠脉循环，静点硝酸盐类药物治疗，两组间服用倍它乐克片，经统计处理无显著差异。上述患者心肌梗死后4周内进行HRV、QTd、LVEF分析。

1.2 方法

采用中华心血管杂志HRV对策组规定的统一方法，用美林2400/HC双通道动态心电图分析系统连续监测24 h心电信号，专人分析，计算机自动计算正常窦性R-R间期，并计算以下时域指标：①SDNN，24 h内全部窦性R-R间期的标准差；②SDNN index，24 h内每5分钟窦性R-R间期标准差的平均值；③SDANN，24 h内每5分钟节段窦性R-R间期平均值的标准差；④RNN50，24 h内相邻两个正常窦性R-R间期差值大于50 ms的个数所占的百分率；⑤rMSD，24 h内全部窦性R-R间期差值的均方根。

测量QTd体表12导联同步心电图，记录观察QT离散度，以Q波起点水平作为等电位线，T波回到等电位线作为终点，除外T、U波分界不清的导联，每一导联连续测量3个QT间期，取其平均值，作为该导联的QT间期，将12导联中最大QT间期减少最小的QT间期即得QTd。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，两组均值比较采用t检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

溶栓与未溶栓组各项指标及QTd比较见表1、表2。

溶栓组24 h QTd开始下降，4周后基本恢复正常，溶栓组与未溶栓组比较，有非常显著性差异（P＜0.01）,表明冠脉再通后心肌复极的不均一性得到明显改善

3 讨论

HRV分析作为AMI后检测神经内分泌调节心血管动态平稳的无创指标，尤其是对心律失常、猝死及各种心脏死亡的评估已越来越引起国内外学者的关注。据报道，HRV在预测AMI后死亡率和心律失常事件上与LVEF、晚电位有相似的敏感性和特异性[1]。

心力衰竭与神经递质的过度激活有关，交感神经兴奋性增高有助于促进心肌的解剖重构及电重构，而迷走神经张力增高可提高致颤域，自主神经系统失衡是严重心血管事件发生的重要原因，HRV定量分析评价心脏自主神经系统功能为急性心梗后死亡率的独立性指标。本结果表明，溶栓治疗后HRV显著提高，溶栓组LVEF明显高于未溶栓组，说明溶栓后改善心功能的同时增加了HRV。一般认为选择心肌梗死后7～10 d检测HRV作为AMI不良后果的预报值，本文观察了AMI后7 d与1个月的HRV，发现梗死后1个月测定HRV与LVEF相关性较好，而QT间期反映各部位心肌复极的非同步性，代表着心室肌复极不均一性和电不稳定性，QTd增大有利于折返室性心动过速的发生，大量临床研究把QTd作为反映心律失常危险指标的有效性。临床上也常作为预测室速与室颤的一个重要指标。本研究溶栓组出现恶性室性心律失常12例（13.4％）；未溶栓组24例（63.1％），有人报道AMI后QTd增加与恶性室性心律失常有关[2]，本文通过观察AMI溶栓与未溶栓4周内QTd的改变。可见静脉溶栓后24 h后开始QTd下降，4周后基本恢复正常，使患者恶性室性心律失常的发生率明显降低（13.4％），这可能是由于缺血的心肌恢复供血后心肌复极的不均一性得到了有效遏制所致。从而防止了恶性室性心律失常的发生。未溶栓组恶性室性心律失常的发生率较高，占63.1％，心脏恶性事件的发生也随之增加，因此，动态观察AMI患者QTd对于识别AMI后高危人群，防治心脏恶性事件具有很大的价值。早期积极的静脉溶栓治疗对减少AMI的病死率及心脏恶性事件的发生具有重大意义。

[参考文献]

[1]中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(4):252.

[2]Pve M,Quinn AC,Cobbe SM.QT interval dispersion:a non-invasivemarker ofsusceptibilitytoarrhythmiainpatientswithsustainedventricuiararrhythmias[J].Br Heart,1994,71(6):511-514.

（收稿日期：2007-11-04）

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