基层医院腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石340例体会

【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石在基层医院开展的可行性，方法及效果。方法回顾分析2005年5月至2012年6月340例胆囊结石及胆总管结石患者的临床资料，均于腹腔镜胆囊切除术中切开胆总管行纤维胆道镜胆总管探查取石。 结果340例手术均获成功，其中行胆总管Ⅰ期缝合32例，308例常规放置T管。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石在基层医院开展安全可行，具有微创、住院时间短、避免患者奔波劳苦、恢复快优点，值得推广。

【关键词】胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜检查；胆道镜检查；基层医院

胆囊结石并胆总管结石是胆道外科的常见病。自1991年Philips开展首例腹腔镜胆总管切开取石术后，该技术得到了广泛的认可和不断推广，具有成功率高、创伤小、术后恢复快、痛苦轻、并发症少、直视下取石残石率低且美容等特点。我院腔镜技术开展较早，技术娴熟，自2005年5月至2012年6月共开展腹腔镜联合胆道镜于腹腔镜胆囊切除术中切开胆总管行纤维胆道镜胆总管探查取石（LCBDE）340例均取得较好的临床效果。报告如下。

1资料与方法

11一般资料本组340例，男2例，女198例。年龄18～76岁，平均56岁。术前通过临床表现、体征、肝功能检查，B超或彩超（少部分患者同时行SCT扫描）明确诊断胆总管结石272例；术前疑有胆总管结石，探查确诊68例。340例患者均为胆囊结石伴胆总管结石，胆总管直径均超过08 cm，均有不同程度间歇性的上腹疼痛、腹胀及消化道症状，112例伴有或曾伴有不同程度黄疸。部分有畏寒、发热或胰腺炎发作情况或合并慢性疾病。术前排除肝内胆管结石、狭窄、肿瘤，排除急性梗阻性化脓性胆管炎，不伴有其他不能耐受手术的疾病。

12方法腹腔镜手术前常规准备。术前置尿管。采用气管内插管全身麻醉。麻醉时按压左上腹以避免胃部充气膨胀影响手术操作。建立CO2气腹，腹内压为12～ mm Hg。患者平卧位，头高脚低倾斜15°～30°，左倾20°～30°，采用四孔法操作：于脐下（A孔）置入10 mm套鞘放入腹腔镜，剑突下（B孔）置入10 mm套鞘作主操作孔，右锁骨中线肋缘下（C孔），右腋前线平脐处（D孔）各置入1个5 mm套鞘为辅助操作孔。先行Cαlot三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引，若胆囊存在影响胆总管探查则先予切除。针刺胆总管胆汁溢出证实为胆总管后避开血管选择在无血管区操作，胆囊管与胆总管交汇处上方约03 cm，下方08 cm各有一横形小血管，期间为无血管区[1]。胆总管切开刀挑开胆总管前壁1～15 cm，在切开胆总管之前可在预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，从而预防或减少出血。若胆管壁小血管出血则用无创绝缘抓钳钳夹电凝，控制通电量和时间，以使小血管组织轻度变性为度减少胆管切开时出血。剑突下戳孔换用塑料套鞘后P20奥林巴斯胆道镜经剑突下戳孔入腹，经胆总管上切口入胆总管观察近远端管腔及肝总管、左右肝管开口处，取石钳或/和取石网篮配合胆道冲洗、挤压，向肠管推挤等手段处理结石。然后用胆道镜检查，若确认结石已取净，十二指肠乳头无异常，下端通畅，无肿瘤、畸形狭窄，术前无阻塞性黄疸，胆道无炎症、不合并糖尿病、明显低蛋白血症，无肝内胆管结石，患者有Ⅰ期缝合意愿则可50无损伤缝线缝合切口，微创效果尤为明显。否则置入>20号尽可能粗的T管作胆道外引流，为术后胆道镜取石作好准备。T管切口30微乔线缝合处明胶海绵覆盖。对于无法长时间耐受手术或1次取尽困难者留待术后再取。然后切除胆囊、冲洗腹腔，将T管从距皮肤最近处的右锁骨中线肋缘下切口引出体外，使术后形成的T管窦道短、直、粗，于温氏孔处放置腹腔引流管从D孔引出。所有病例均于术后6周行腹部彩超复查并T管造影检查明确有无结石残留。有可疑者或明确诊断结石残留者经T管窦道探查取石，1次不能取尽残石者，经窦道置入T管1周以后再次取石。结石嵌顿取出困难上级医院钬激光或液电经胆道镜碎石后取石。

2结果

340例手术均获成功，其中行胆总管Ⅰ期缝合32例，308例常规放置T管。手术时间60～120 min，平均90 min。出血量20～100 ml，术后3～5 d拔出腹腔引流管，亦有带管回家待无引流液后入院拔除者。术后平均住院7 d。胆漏11例，无腹膜炎情况，通畅引流治愈。下肢深静脉血栓形成6例，抗凝、溶栓、祛聚等治疗痊愈。残余结石8例，术后6周经T管窦道胆道镜取石，其中3例上级医院碎石后胆道镜取石痊愈。

3讨论

临床上15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[2]。有胆源性胰腺炎者，胆囊内有多发小结石和胆总管较粗者，B超提示胆管结石而术中未触及，术前肝功能値高特别是直接胆红素値高者均需胆总管探查。

31胆总管探查方式比较目前外科治疗胆总管结石的主要方式有：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查；腹腔镜胆囊切除+术前、术中或术后内镜十二指肠乳头切开术（EST）和开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。传统的开腹胆囊切除胆总管探查术手术直观，便于处理多种问题，但创伤大，住院时间长。EST取石可应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC手术围手术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎，不能耐受较大手术的胆总管结石患者和LC术后胆总管残留结石患者，但EST有残留结石的可能，不是在直视下取石也不能反复多次取石，且EST后面临着乳头肌切开的并发症，如早期胰腺炎、穿孔、出血，后期的壶腹部狭窄，频发胆管炎等。近年来Oddi括约肌的功能引起人们的重视，EST术后将使Oddi括约肌永远丧失功能，60%的EST术后患者有慢性菌胆症，容易出现复发结石，EST术后远期随访有发生胆总管癌的病例[3]。况且EST需要经历两次不同的手术过程，患者经受两次痛苦，住院时间长，价格昂贵并对结石数量多、体积大及碎石困难者难以取出。若LC术后EST取石失败，尚需再次开腹手术。另设备及操作技能要求亦为基层医院之问题。

32腹腔镜联合胆道镜取石优势在于一次性解除胆总管结石和胆囊结石，既能保全括约肌的完整性，又不增加并发症发生率。作为微创手术，成功率高，对胃肠功能及腹腔干扰小，术后恢复快，患者痛苦小，住院时间短，远期并发症少且适用范围广，尤其对于胆囊结石并胆总管结石，有望成为外科治疗的首选治疗方法。该术式成功的关键在于技术要求较高，不仅要求有开腹胆道探查基础，而且要有熟练的腹腔镜技术，还要有过硬的胆道镜操作技术。手术过程中应用的胆道镜技术是腹腔镜胆道探查的有效辅助手段，不仅通过胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管结石的分布、形状、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄，新生物等。胆道镜具有直视和可弯曲的特点，可进入扩张的Ⅲ级以上肝内胆管，对于肝外胆管和肝内Ⅱ～Ⅲ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用取石蓝直接套取结石，改变了以往取石盲目，避免胆道探查术中的副损伤，大大降低了胆道探查术后残石率，降低再次手术机率。胆道镜探查向上至肝内胆管和向下至胆总管下端，应重复多次探查，镜头转动时缓慢连续观察，远端探查通过Oddi括约肌观察到十二指肠黏膜但忌强行通过。纤维胆道镜联合术中B超或造影可提高结石的术中再诊断率，能最大限度降低胆管结石残石率[4]，但需有相应设备条件。虽然娴熟的胆道镜技术能降低腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术后残石率，但有报道术中胆道镜应用残石率仍可高达244%，故放置T管可为术后胆管造影及胆道镜检查处置残留结石创造条件，减少胆汁漏的发生，在胆总管扩张不甚明显时，可预防术后胆管狭窄的发生[5]。对部分胆管多发结石或患者不能耐受长时间手术，则胆管结石不必强求取净，可留待Ⅱ期用胆道镜经T管窦道取石，安全有效。术后纤维胆道镜的使用，使肝胆管结石术后残余取净率可达9923%[6]，但术后取石难度远超过术中，且受T管放置和护理等因素的影响，因此术中须尽力取石，避免残留[7]。胆道镜取石应采取由易到难，由小到大的操作原则，即先将容易取出的结石，小的结石取出，然后再处理嵌顿结石和大结石[8]。泥沙样结石残渣生理盐水加压冲洗吸出或将其冲入十二指肠内，辅以挤压等综合取石手段。对于嵌顿结石用取石篮金属头部撞击结石与管壁连接部，使结石松动，与管壁有一定空间后伸进取石篮打开篮网将结石套住后取出或用活检钳咬碎结石使之松动再用取石篮取石。取残石一般术后6周开始，每次治疗时间1～2 h，间隔7～10 d，取净结石后重新置管观察24～48 h。经T管窦道用胆道镜取出残余结石，一般不需住院，不用麻醉，避免了胆道多次手术。残石取出困难可上级医院经T管窦道用钬激光或液电胆道碎石后取石亦较方便。本组340例中仅3例上级医院处理且效果良好。对胆囊管增粗者可经胆囊管做胆道探查取石亦简单易行，创伤较小。

总之，基层医院开展腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石避免了患者异地就医的奔波劳苦且安全可行，値得推广。

参考文献

[1]牛军，寿橢海，胡三元，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究.中华实验外科杂志，1993，10（10）：911.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人们卫生出版社，2000：1274.

[3]彭颖.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较.中国微创外科杂志，2007，7（27）：115117.

[4]邓伟均，陈占斌，李秋发，等.纤维胆道镜联合术中B超对降低胆道残余结石的价值.中国内镜杂志，2000，6（1）：4243.

[5]周汉新，彭毅，叶建宁，等.腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术.一种胆总管探查术后引流的新方法.中国微创外科杂志，2001，1（6）：373375.

[6]邹声泉，裘法祖.肝内胆道结石临床研究现状.普外临床，1994，4：206.

[7]何晓，廖庚进，王小农.肝内胆管结石不同术式对结石残留复发的影响.肝胆外科杂志，2007，15（4）：281284.

[8]贺亚东，金肖丹，宋洪亮.纤维胆道镜307例取石体会.肝胆外科杂志，2003，11（3）：203.

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