北京市医疗卫生服务的政府供给分析

医疗卫生服务是各级政府提供公共服务的主要内容。关系万千百姓的切身利益。北京是中国的首都，作为一个政治文化中心和国际化大都市，如何提供满意的医疗卫生服务就成为社会各界关注的主要话题。市论文从公共产品理论入手。对北京市医疗卫生服务进行研究.详细剖新医疗卫生服务中属于政府提供的部分存在的问题，在立足现实和借鉴国际经验的基础上提出合理的政策建议。

一、医疗卫生的一般理论分析

从医学角度，医疗卫生服务可以被分为公共卫生服务和医疗保障服务两大类。其中，公共卫生被世界银行定义为六大类活动，包括计划免疫、以学校为基础的医疗服务、计划生育和营养的信息及某些服务、减少烟草和酒精消耗的计划、为改善居民环境而采取的行为调控和信息服务和防治艾滋病。具体来说，我们目前所指的公共卫生包括重大疾病预防控制、健康教育与促进、食品药品安全卫生、安全饮水与环境卫生，计划免疫和免疫接种、传染性疾病、地方病防治与管理、妇幼卫生保健和劳动卫生、学校卫生等。而医疗服务包括基本医疗服务和非基本医疗服务(或称特需医疗服务)。

从公共经济学角度分析，公共卫生由于具有极强的正外部效应，具有公共物品的属性。而公共产品的供给市场是失灵的，需要政府来提供。基本医疗服务和非基本医疗服务或特需服务都具有排他性和竞争性，完全可以由市场来提供。但世界各国的医疗实践表明，由于存在医疗信息不对称和贫富差距，民众的基本医疗服务需求仅仅依靠市场难以很好地满足。而基本医疗服务又被社会认为是人人应该得到的卫生服务产品(如急症就诊、阑尾炎手术等，价格弹性比较小，一般有显著的疗效)。因此，政策实践中，各国均把基本医疗服务看作是一种准公共物品，各国政府也均通过一定的财政投入和政策安排保证民众的基本医疗服务需求。非基本医疗服务，针对特殊人群和较高收入的群体，则指那些被认为可有可无的卫生服务。这类服务的特点是价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，属于典型的私人物品，政府对这一部分一般不投入。因此，本文也根据这一原则，只对北京市的公共卫生和一般医疗服务的政府供给进行分析。

二、北京市医疗卫生服务政府供给现状及问题分析

经过近些年的发展建设，北京市的公共卫生和医疗供给有了显著的改善。目前，北京市已经初步形成了以社区卫生服务中心(站)为主体，以大中型医疗、预防、保健机构为依托的卫生服务网络基本框架。在服务首都的同时，北京市丰富的卫生资源和优良的医疗服务惠及全国。2007年，北京市出台“一老一小”大病医疗保险制度，财政补贴4亿元，将城镇无医疗保障老年人、学生儿童等人员纳入医疗保险。与此同时，在各级财政大力支持下，新型农村合作医疗成效显著。2007年底，农村新型合作医疗的参合率为88.9％。郊区农民抵御大病风险的能力明显增强。因病致贫、返贫问题得到缓解。但是北京市医疗卫生在不断改善的同时，仍然存在各种问题。主要体现在以下几个方面：

(一)卫生经费的财政投入总量不足

卫生经费支出按服务提供者可以分为政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分。一般来说，高收入国家卫生支出费用远远高于低收入国家。世界经济发展规律也表明，经济增长与其卫生支出增长呈正相关关系，特别是国民经济从中低收入国家向中高收入国家转变的经济高增长期，往往也是卫生支出与卫生设施投资高增长的时期。从现实状况来看，在发达工业化国家，养老金和医疗等方面的支出是逐年增加的。如在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70％以上。

北京市作为一个经济快速发展，人均收入不断增加的国际化大都市，虽然在2003年“非典”之后，北京市政府加强了在公共卫生方面的财政支出(如2007年北京安排公共卫生投入4亿元)。但是，我们依然看到，北京市预算卫生支出水平增长缓慢，政府卫生经费在财政支出中的比例一直维持在6％左右。而这一时期北京市财政收入和支出均呈两位数的增长，因此，无论从政府卫生支出的国际经验来看，还是从北京市卫生经费支出比例与财政支出比例的同步增长情况来看，北京市卫生支出的比例都是远远不够的。

(二)财政对公共卫生投入的城乡结构失衡

由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。财政卫生支出经费的分配不是哪里缺乏投到哪里，而是按照医疗机构的床位数和人头数进行补助，这样就造成了哪里的医院多，哪里医院大，哪里的从业人员多，哪里接受的国家财政资金就多的不合理的分配格局。在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80％用于城市医疗机构，而城市的80％的拨款用于城市的大医院。这种国家财政资金的不合理分配格局产生了“马太效应”，即“富者越来越富，穷者越来越穷”。这种“马太效应”式的投融资体制导致了本来就十分拮据的乡村公共卫生网越发处境艰难。

我们收集了北京市2004-2006年城市、农村卫生机构基本情况(见表)。该表清晰地反映出了北京城市、农村之间无论在拥有的大医院数目以及卫生人员数量上都相距甚远。这就从一个方面反映了北京市公共卫生资源投入结构的失衡。公共卫生费用支出结构的失衡还造成农村卫生条件也大大落后与城市。由于近年来自然环境恶化，农村工业化污染严重，农村地区饮水污染已成重要问题。如2005年，北京远郊区县居民期望寿命为77.46岁，比城区居民低3.98岁；远郊区县居民总死亡率为6.19％，是城区居民的1.21倍；远郊区县居民心血管病死亡率为145.25/10万人口，是城区居民的1.13倍。

2008年，锐智阳光咨询公司对京沪穗三地市民进行了问卷调查。调查发现，三地八成(80.1％)的受访市民确实感受到农村与城市在医疗条件上的差异。而且据有关资料显示，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。

(三)个人负担的医疗卫生费用支出过大

众所周知，随着经济的发展，政府卫生支出所占比重明显上升，个人支出份额明显下降。如在OECD国家，卫生费用的绝大部分由政府承担。2000年发达国家政府卫生经费所占份额平均为73.0％，高于发展中国家十几个百分点。但我国随着市场经济的逐步建立、发展，医疗卫生支出也向市场化发展，政府支出份额不断下降，与此同时个人支出份额却不断上升。“看病难、看病贵”已经成为非常棘手的社会问题。世界银行的一项调查也显示：我国公共卫生的投入主体在过去10年间正在逐渐向个人转移。

北京作为我国的首都，是相对发达的区域。从1996—2004年，北京市人均GDP增长了146.3％，全市平均每人

年消费支出增长了112.9％，而医疗保健支出却增长了442.7％，远远快于人均GDP及消费支出的增长速度。

(四)医疗卫生服务机构的效率不高

我国城市医疗服务体系由三级提供者组成，在最基层是各种诊所、门诊部以及街道卫生院，其中相当一部分诊所隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下，为各种单位所属的诊所或者小医院扮演了守门人的角色，非急诊病人只能在这些医疗机构看门诊，病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为“三联单”)方能接触大医院的医疗服务。但是改革开放以来，我国的医疗卫生体制逐步商业化、市场化，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。按市场运作的逻辑，资源通常向能产生高利润的地方配置，从而导致整个卫生领域的几乎所有资源往大城市的营利性医疗机构集中。

北京市的卫生资源虽然远远高于全国的平均水平，但是卫生资源的供给却呈“倒三角形”，80％集中在医院，20％在社区。而社区卫生服务中心发展情况和就诊人数远远低于上海、江苏、浙江等经济发展程度相近的地区。这一方面导致大医院人满为患，另一方面又导致社区医院门庭冷落，举步维艰。加之各种并非面向社区的大医院竞相开展门诊服务，各种面向社区的诊所、门诊部、街道卫生院以及基层医院都被迫同大医院竞争门诊病人，因而越来越处于不利的局面。根据北京锐智阳光信息咨询有限公司调查，我们也能看出，居民对社区卫生所有偏见，而且选择到社区卫生所看病的比例也非常少。

三、改善北京市医疗卫生服务政府供给的政策

(一)逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重

由于公共卫生和基本医疗服务具有很强的公共品性质，国际上的通常做法是由政府提供。2004年世界卫生报告中指出，卫生总费用中政府总支出所占的比重，各主要工业化国家政府支出所占的比例都在70％—80％以上(美国政府支出所占份额为45％左右)。2005年的调查则显示，OECD(亚太经合组织)国家中，政府承担的卫生费用比例明显高于我国。最高的卢森堡达到95％，最低的韩国也达到45％。

因此，我们建议北京市应调整公共财政支出结构，逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重，增加公共医疗卫生支出规模，以逐步实现基本卫生服务设施的均等配置，消除卫生服务可及性上的不平等，提高全民健康水平。同时应该建立一个有法律保障的稳定的资金增长机制和使用监督机制，从而使得公共卫生的财政支出和经济增长速度相适应。

(二)建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障，这样才符合社会福利最大化原则。新中国成立以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制，一直是分城乡、分所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。北京是城乡间差距相对较小的经济高速发展的城市，在今后的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动和多种经济成分共同发展等形成的障碍。

(三)深化城市医疗体制改革试点.大力发展社区卫生服务

无论从理论上分析还是各国的实践，都表明初级卫生服务必须是以社区为取向的(community-oriented prima-ry care)。因此，政府必须坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。

(四)调整中央政府和地方政府在医疗卫生中的角色

公共卫生服务的正负外部性都较大，属于典型的公共产品。因此，公共卫生服务应该“低水平、广覆盖、高效率”。为了保障公共卫生服务的及时、有效提供，应明确划分中央政府和地方政府的责任，这样才能保证全体国民都能平等地享受。

一般来说，中央政府应当负责传染病预防、计划生育等涉及全体公民利益的项目。关系到全民健康和整体人口素质的公共卫生服务(例如儿童和成人防疫接种)，类似SARS这样的大面积急性传染疾病或艾滋病这样的高危传染病防治，需要由中央政府承担主要的财政职责。同时，中央级政府可在一般医疗保健领域承担起更大的一般管理和支出责任。

地方政府应该负责一般医疗保健及参与公共卫生服务。尤其是地方病预防、公众营养服务等。地方政府还应该主要负责一般地方性的疾病和传染病，根据法律直接控制疫源，并同时依法紧急公告和通报疫情，上级政府在此要负责协调跨越地方辖域的防疫和控制传染病、向本级辖区民众及时提供信息等事务。

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