全面发挥医疗保险在深化医改中的基础性作用

摘要：深化医疗、医药卫生体制改革，打造“三医”联动新格局，推动医改纵深发展；全面推进医疗保险支付方式改革，引导医院自觉规范医疗行为，控制医保费用不合理增长；完善分级诊疗制度建设，引导社区首诊，促进双向转诊等，在医保全覆盖的背景下，发挥医保在医改中的基础性作用，激励医疗机构加强自我约束、自我管理，确保医保基金平稳运行。

关键词：医改 三医联动 支付制度 基础性作用

中图分类号：R 197.1 文献标识码：A

党的十九大提出“要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度”。习总书记也在报告中强调：“要加强社会保障体系建设，按照兜底线、强密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、可持续的多层次社会保障体系”。截至2017年，我国基本医保参保人数已超过13.5亿人，参保率在95%以上，城乡居民大病保险覆盖10.5亿人，以职工医保、居民医保和新型农村合作医疗为主体的全民医保初步实现。在此背景下，进一步充分发挥医保在深化医改中的基础性作用，在坚持保基本、兜底线的前提下，完善社会保险保障待遇和调整机制，努力减轻群众就医负担，既保证了参保人员的权益，又适应了社会保险的良性发展。

1 数据分析

2014年至2017年医保门诊总人次分别为：1340165人次、810798人次、789637人次和847043人次，同比下降39.5%和2.6%，但至2017年又上升了7.3%；医保门诊总费用分别为：25197万元、28105万元、29874万元和33165万元，同比增长11.5%、6.3%和11%；医保门诊均次费用分别为：188.02元、346.6元、378.3元和391.53元，同比增长84.3%、9.1%和3.5%，见表1。

2014年至2017年医保出院总人次分别为：34374人次、35283人次、34925人次和38397人次；同比增长 2.6%、虽然2016年下降了1%，但至2017年又上升9.9%；医保出院病人总费用分别为：56402万元、59507万元、60369万元和66926万元，同比增长5.5%、1.4%和10.9% ；医保出院病人均次费用分别为：16408元、16866元、17285元和17430元，同比增长2.8%和2.5%和0.8%，见表2。

2014—2017年医保出院病人费用总额分别为：56402万元、59507万元、60369万元和66926万元，同比增长5.5%和1.4%和10.9%；医保出院病人药费总额分别为：23401万元、24005万元、20453万元和21238万元，同比增长2.6%、-14.8%和3.8%；医保病人药比分别为：41.49%、40.34%、33.88%和31.72%，，同比下降2.8%、16%和6.3%；医保出院病人材料费总额分别为：11139万元、12461万元、14554万元和17046万元；同比增长11.9%、16.8%和17.1%；医保病人材料比分别为：19.75%、20.94%、24.11%和25.47%；同比增长：6%、15.1%和5.6%。

从2014—2017年的医保各类费用分析数据中可以看出，因公立医院药价综合改革及医保结算政策调整等因素的影响，医保门诊人次、医保出院人次均呈下降趋势，但由于手术量的增加（高值耗材）、特别是三、四级手术的增加，相应的手术费用也增加，因此，醫保病人的材料占比呈逐年上升趋势，而药品收入及药占比则略有下降。同时，在检查中我们还发现仍然存在超量用药、超限用药、堆积用药，实施与病情不符的检查、治疗等问题，不仅影响了医保患者的切身利益，更严重影响了医院的整体利益，对医院的发展起着举足轻重的作用，见表3。

2 医保的基础性作用

党的十九大提出“我国现阶段的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾”。医疗保险关系着千家万户，对老百姓来说，一旦生病特别是重大疾病，“因病致贫”现象屡见不鲜，有的甚至倾家荡产；一方面是老百姓希望拥有实惠、保障的医疗服务及高水平、高质量的医疗技术；另一方面是社会医疗保障要有底线，社会保障政策更要有底线。目前各方面都把解决看病难、贵，减轻个人医疗费用负担问题的焦点集中在基本医疗保障上，但是，基本医疗保障的能力毕竟是有限的，它对医保的可持续发展带来一定的安全隐患。在此前提下，医保作为连接医疗服务供求方与患者的需求方的重要纽带，是医改的基础性调节和支撑点，也是持续的反馈链，将通过支付机制、谈判机制和联动机制在深化医改中进一步发挥其重要的作用。

2.1积极推进医保支付改革，构建医疗服务利益新机制

在全民医保的背景下，如何发挥医保在医改中的基础性作用，需要从单纯的扩展覆盖到通过改革支付机制来提高。

十三五规划中提出“改革医保管理和支付方式，合理控制医疗费用，实现医保基金可持续平衡”。当前，我国以服务项目为主的支付方式已不能适应当前医改的需要，医保支付方式不仅决定整个医疗服务及医疗机构的支出、收入、效益与技术含量，更重要的是影响着老百姓的支付承受能力。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制逐渐从单一支付模式向多元化的混合支付方式发展，即单病种付费、定额付费、DRGS付费等多种类型关存的复合支付方式。因此，在现有的机制下，可以考虑结合医保基金预算管理，实行总额预算；结合分级诊疗和门诊统筹，实行按人头付费方式；结合住院和门诊大病保险，探索按病种付费方式，积极推进按疾病诊断相关分组的DRGS 付费方式，将医疗费用的增长幅度控制在合理的范围内，确保医保基金收支基本平衡和可持续发展。

2.2建立完善医保谈判监督机制，打造“三医”联动新格局

2.2.1谈判机制

“三医联动”是医改的重要模式，对于推动医改纵深发展具有十分重要的意义。因此，建立和完善医保经办机构、医疗服务机构和药品供应商之间的谈判机制和监督约束机制，进一步探索建立符合当前市场规律的医疗服务价格形成机制、医保药品价格形成机制是当前的重要工作。令人欣喜的是，人社部2017年54号文将肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤等抗癌药及靶向药如：曲妥珠单抗、利妥昔单抗菌素、来那度胺等36种药物通过谈判后大幅降价并纳入国家基本医疗保险用药目录，并同时公布了医保支付标准。这次谈判非常成功和给力，国家医保报销力度也非常大，既降低了参保人员特别是重大疾病患者的药费支付负担，同时也有效控制了医保基金的支出。

2.2.2监督机制

加强医保智能监控系统建设，通过智能监控系统，加强对医保医疗服务行为的实时监控，从过去事后监管向事前提醒、事中监督、事后处理，实践表明，医保智能监控系统建设在规范医院管理和医生诊疗行为、有效控制医疗费用方面发挥了重要作用。

2.3完善分级诊疗制度，提升基层服务能力和水平

进一步完善基层医疗卫生服务体系建设，促进医疗资源上下贯通，着力提升基层医疗机构服务能力和水平，方便群众就近就医。目前，可以通过三级公立医疗机构参与到医联体建设中，增加基层药品种类及以培养全科医生为重点，加大基层人才队伍建设力度，加快推进分级诊疗制度的发展，提高基层医疗的服务能力和质量。现阶段，主要问题在于“基层首诊”和“双向转诊”。众所周知，在现有的医疗体制下，老百姓都喜欢往大医院去就医，因此，这里主要涉及到大医院“是否愿意往下转”、基层医疗机构“是否有能力或条件接得住”，最为关键的是老百姓“是否愿意去”这三个最基本、最现实的问题，显然也是能否实现分级诊疗机制的关键。

2.4优化服务流程，推行日间手术

日间手术是指择期手术患者有计划地入院，24小时内完成手术并出院的就医模式，同时，日间手术作为一种快捷、经济、安全有效的医疗服务模式，在欧美国家已成功并广泛采用，见表4。

從表4中可以看出，以包茎、包皮，结、直肠息肉，体表肿物为例，均次费用从开展前的9476元、8844元和23151元分别下降到1478元、3814元和1207元，并控制在定额标准之内。对于医院来说，一方面提升了床位周转率，缩短了平均住院天数，减少了留院病人和术后护理，同时，不但提升了手术量也节约了医疗成本；另一方面既节约了人力资源，又优化了收支结构，最主要的是减少了患者的医疗费用。从中可以看出，日间手术确实是解决看病难、看病贵等问题的有效手段之一。

3 结束语

全面发挥医保在深化医改中的基础性作用，有效推进医保支付方式改革，进一步完善谈判机制和监督机制；加快推进分级诊疗制度建设，加快推进按疾病诊断相关分组付费的DRGS的应用，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构之间的良性竞争，激励医疗机构加强自我管理、自我约束，确保医保基金平衡、稳定和可持续发展。

参考文献：

[1] 习近平.决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[Z].北京：人民出版社，2017.

[2] 郑成功.中国社会保障改革与发展战略（医疗保障卷）[M].北京：人民出版社，2011.

[3] 王东进.应当重视全民医保基础性作用的研究[J].中国医疗保险，2012（8）：5- 8.

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