浅析现行医疗保险报销问题及对策研究

摘 要：医疗保险制度对于保障百姓身体健康、维护社会稳定发挥了重要作用。但是，我们也清醒地认识到，医疗保险制度运行中也存在着报销手续繁琐、限制严格、医保后续报销手续要求不一等方面的弊端。

关键词：医疗保险；现状；基层；医保经办机构

医疗保险制度惠及十三亿中国人口，是重要的民生工程，是社会主义保障制度的重要方面。我国的医疗保险制度从上世纪50年代的“公费医疗”、“劳保医疗”开始，到现在城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险制度并行，进入全民医保时代。60多年来，医疗保险制度历经多次改革，对于保障百姓的身体健康、促进经济发展、进行国民收入再分配、维护社会稳定发挥了重要的作用。

本次社会调查共发放问卷100份，收回有效问卷86份，其中涉及参保缴费、门诊、住院、异地结算、问题及建议五大类二十一个问题。参保百姓在普遍认同医疗保险制度越来越好的基础上，还是发现了很多关于医疗保险制度运行中的问题。笔者将这些问题汇总分析，并提出有针对性的建议，期待我国的医疗保险制度越来越严谨。

1 医疗保险制度运行现状：

1.1 对医疗保险工作的期许值越来越高

我国自1998年实行医疗保险制度以来，我国百姓深受福利，国家不断加大医疗保险财政投入，报销比例逐年攀升。以*县为例， 2006年个人筹资15元，财政补贴40元；2018年个人筹资180元，财政补贴490元。2006年新型农村合作医疗保险县级报销起付线1000元，报销比例50%；而到现在2019年，新农合与城镇居民合并的城乡居民医疗保险县级起付线700元，报销比例70%。医保报销目录也在不断更新。可以说，医疗保险制度惠及每个参保百姓。但是通过调查，我们却发现，百姓报销拿到手的钱越来越多了，可百姓治病花的钱也越来越多了。十年前，整个村子如果有一个人得了癌症，全村的人都跟着震惊。可现在，一个几千人口的小村，统计后发现癌症患者竟有上百人，其中以家族遗传居多。大病、重症病近几年成上升趋势，随着医疗费用的大规模增加，参保百姓对医疗报销政策的期望值越来越高。

1.2 医保报销手续繁琐，限制严格

门诊慢病需提前鉴定，审核病例或体检合格后，于当年的7月1日才可以报销；去异地住院需在住院前在当地医疗保险机构办理备案，否则无法报销；国家跨省异地报销网络时断时续，参保患者不及时备案，还要返回参保地报销；报销打款必须开通社会保障卡的银行功能；统筹区内有的定点医院虽然医疗报销经办机构要求给患者直接结算，可医院说没钱，要两个月后才能给患者结算；住在乡镇的参保百姓，异地住院不能直接结算后，把住院手续交到当地卫生院录入住院费用明细，由医疗保险经办机构审核后报销，其中往返周折，最快要两个月拿到报销补偿，最慢的要半年之久。诸如此类的问题，在参保患者的调查问卷中多次提及，都是反应医保报销手续繁琐，门诊、住院、异地住院每项工作都有一定的操作流程，没有按流程及时办理就不能或者降低报销比例，对患者造成经济损失。有十三位参与调查的患者还反应，医院由于医疗保险经办机构的严查，门诊慢病开药只能找在医疗保险经办机构备案的医生，以脑梗病住院，医院不给做其他方面的检查，以免在医疗保险经办机构的调查中被几倍罚款。面对医院、医疗保险经办单位的各项规定，参保患者只能多跑腿，无形中增加了患者的经济负担和精神负担。

1.3 商业保险公司、红十字会等后续报销，手续各不相同

百姓参加职工基本医疗保险和城乡基本医疗保险后，其中的保费中自动增加了大病或是意外伤害医疗保险的保费。以*县2018年城乡医疗保险为例，个人缴费180元，其中包含大病险30元，意外伤害险35元。大病保险由太平洋保险公司承保，意外伤害保险由中国人寿保险公司承保。参保患者在医疗保险经办机构报销后，将住院收据原件留在医疗保险经办机构。中国人寿在报意外险时要求用收据复印件，而太平洋保险公司报销大病时要求上报住院收据照片。还有些花费大额的患者，年末在红十字会等慈善机构还可以享受报销，但有些百姓收支早已没有了任何手续。为了复印收据、病例，参保患者跑当地卫生院、当地医疗保险经办机构以及住院的医院，来来往往有的人竟然用了一周的时间，耗费了大量的人力、物力、财力。

2 解决办法

2.1 加大政策宣传力度，建立多种途径宣传渠道

职工基本医疗保险由单位统一办理，新的医疗保险政策开始，医疗保险经办机构应及时宣传到单位。城乡居民基本医疗保险参保人员因区域广、居住分散，新的医疗保险政策也应在年初及时下发到乡镇。在定点医疗机构设立医保服务宣传专栏、公示医保政策；开通微信公众号、医保网页等新手段；新政策在政府门户网站及时更新；县一级经办机构，有效利用广播、电视等现有手段，方便参保百姓查找、知晓，让老百姓知晓医疗保险政策，熟悉医疗保险政策，避免他们多跑腿，减少经济损失。

2.2 设立基层医疗保险经办机构，构建乡镇医保管理平台

调查中我们发现，参保患者中尤其是城乡居民医疗保险的患者，居住地有的非常偏僻。百姓在办理缴费、异地备案等医保手续时，都要到县里的医保经办机构，有的要往返百里路以上。年轻人外出打工，六十岁的老人还要亲自跑到县城办理。老人认字不多，光找县里的医保经办机构就用了整整上午半天的时间，因手续不全，楼上楼下的又跑了下午两个小时。这样的情况不胜枚举。目前乡镇的卫生院只负责异地住院、门诊报销等业务，其余医保业务，参保患者都要自己跑县区的医保经办机构自行办理。乡镇卫生院隶属于当地的卫生健康局，乡镇卫生院的医保管理人员都是兼职。參保患者将报销手续交到乡镇卫生院后，最短报销时间是两个月以后，最长的达到半年之久。针对这种情况，医疗保险部门应在乡镇设立直属的经办机构，解决百姓实际困难，切实维护参保百姓的利益。

2.3 加强商业保险公司监管，确保惠民政策落到实处

以此次调查的*县医疗保障局为例，商业保险公司通过招投标承保了意外伤害、大病医疗保险的工作。目前医疗保险经办机构只对报销的起付线、比例等进行了框架式约束，具体流程则由商业保险公司独自运作。首先，医疗保险经办机构应与这些合作公司接洽，确定报销流程、报销手续等具体事宜，避免参保患者多跑腿，减少因此造成经济损失。其次，有关部门要切实履行监督职责，加强事中、事后监管，进一步规范医保报销的后续工作，确保惠民政策落到实处。

3 结论

历经多次改革，医疗保险制度越来越完善，我国的百姓也确实在实施中得到了很大的实惠。我们也期待着医疗保险制度越来越健全，越来越人性化，不断提高百姓的生活幸福指数。

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