正颌外科联合正畸技术矫正骨性上颌前突的临床研究

[摘要]目的：探讨正颌手术联合正畸技术治疗上颌骨水平向发育过度畸形的临床效果。方法：对我科1999年1月～2005年1月收治的有完整资料的82例上颌前突正颌外科治疗的患者进行研究。这些患者采用上颌前份节段性截骨术，必要时配合下颌前部根尖下截骨术进行治疗，部分患者配合术前术后正畸治疗。结果：在本组病例中，82例患者均恢复了正常的面型和咬合关系，深覆盖术前为9～16mm ，术后变为2～3mm；深覆牙合术前11～15mm，术后为1～2mm；角SNA 术前为84.2°～85.3°，术后为83.2°～84.0°；角ANB术前6°～9°，术后2°～3°；唇齿关系术前6～12mm，术后1～2mm。所有患者无严重手术并发症，经术后8～36月临床随访，复发3例。结论：正颌外科联合正畸技术是治疗骨性上颌前突的有效方法，可取得良好的治疗效果；术前术后正畸可使治疗效果进一步完善，且能减小术后复发的几率。

[关键词］上颌前突；正颌外科；正畸；上颌前份节段性截骨术

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）05-03

Treatment of osteal maxillary protrusion by combing orthognathic surgery with orthodontic technique

ZHANG Qing-bin1,DONG Yao-jun2,LI Zu-bing2,LIU Ya-rui1,DONG Fu-sheng1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Stomatological Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050017,Hebei,China; 2.Department of Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital,Wuhan University）

Abstract:Objective To study the curative effect of method that combines surgical treatment with orthodontics ofthe deformation of overly developed maxilla in horizontal direction.Methods82 patients with complete clinical records were retrospectively investigated.The patients were operated with ASMO or ASMO combing AMSO according to preoperative analysis.Some patients had preoperative or postoperative orthodontics treatment. ResultsAll the patients were restored normal facial appearance and occlusion. There is great changement on large overjet and deep overbite. Preoperative data: large overjet 9～16mm, overbite 11～15mm,∠SNA84.2°～85.3°,∠ANB 6°～9°,L-B relation 6～12mm;Postoperative data: large overjet 2～3mm,overbite 1～2mm,∠SNA83.2°～84.0°,∠ANB 2°～3°，L-B relation 1～2mm;After a follow-up of 8～36 months,except 3 cases,the rest retained good effect.ConclusionOrthognathic surgery combined with orthodontic techniques can achieve the best curative effect on treating the deformation of maxillary protrusion,which has been proved a simple and less traumatic method. Preoperative and postoperative orthodontics play an important role in the management.

Key words:maxillary protrusion;orthognathic surgery;orthodontics;anterior segmental maxillary osteotomy

上颌骨过度发育即上颌前突是临床常见的颅面畸形之一[1]，在早期牙源性上颌前突畸形，单纯正畸治疗可取得良好的治疗效果，但在成年期对于严重骨性上颌前突畸形常需要正颌外科联合正畸矫正。上颌前份节段性截骨术（anterior segmental maxillary osteotomy，ASMO）是用来矫正这种畸形的常用术式[2]，必要时配合下颌根尖下截骨术（Anterior mandibular subapical osteotomy,AMSO）[3]。本文主要对ASMO的适应证、临床操作要点、手术并发症和术后随访结果进行回顾性研究。

1资料和方法

1.1临床资料：本组82例病例（男27例，女55例）,年龄18～42岁，平均25岁，均为骨性上颌前突。纳入标准：①成年患者，即年龄＞18岁；②牙颌面畸形在面下2/3，以前颌区为主的Angle II类错颌，第一磨牙近中错颌在1/2牙区以内；③ANB角＞5°；④严重深覆牙合、覆盖，单纯正畸效果不佳者；⑤后牙无支抗行正畸治疗者；⑥无牙周病和全身系统性疾病。

1.2手术设计与操作

1.2.1影像学检查与VTO设计：术前均拍摄曲面断层片、头影测量侧位片。术前用硫酸纸对头影测量侧位片进行描绘，并制作VTO（visual treatment objective），以确定颌骨、牙齿所需要移动的方向及截骨量。采用模板剪裁拼对预测法，又称面型预测分析对手术效果进行初步预测[4]。

1.2.2模型外科：参考头影测量预测分析中所列出的各项数值，在牙合架上对石膏模型上模拟实际手术进行牙骨块截断，分析与拼对设计，在三维空间上恢复良好的咬合关系，详细记录模型外科术前术后数据[5]。

1.2.3制作颌板：模型外科完成后，调整牙合架，使上下颌距离离开1～2mm，并在牙列上涂分离剂，使用自凝塑料制作牙合板。

1.2.4术前正畸：术前正畸主要是为正颌手术做好牙颌准备,术前正畸要做到排齐调整牙弓形态，消除颌骨位置异常的牙齿代偿性倾斜。术前正畸结束6～8周，牙周组织完全恢复健康后即可施行正颌手术。

1.2.5手术设计：主要包括头影测量预测的分析与模型外科，手术方案的确定先于术前正畸，并指导术前正畸，完成术前正畸治疗后由于牙颌关系的改变，重新拍片、取模，完善手术设计。

1.2.6手术要点：采用经口腔气管内插管全身麻醉，2%利多卡因加去甲肾上腺素在前庭沟粘膜和腭侧行局部浸润注射，常规拔除双侧第一双尖牙；术中截骨时要潜行分离，注意保留唇侧和腭侧粘骨膜，为上颌骨前份骨瓣保持双蒂血供。截骨线应距尖牙根尖约5mm，避免损伤牙根，截骨后用预制牙合板进行上下骨段的定位，用医用钢丝或钛板坚固内固定。

1.2.7术后正畸：根据固定方式不同，可视具体临床情况于术后2～6周开始接受术后正畸治疗。由于牙、骨、肌肉的愈合与相适应的过程需要耗时4～10个月，术后正畸的维持期不宜少于上述期限。

1.3统计学分析：用SPLM3.0统计软件包对术前术后测量项目进行“均数±标准差”的一般描述性统计分析。

2结果

在本组病例中，82例患者术后伤口均一期愈合，所有患者均行上颌前份节段性截骨术，其中35例患者配合了下颌前部根尖下截骨术。采用术前正畸的有58例，术后正畸的有42例，82例患者均基本恢复了正常的面型和咬合关系，所有患者无严重手术并发症。经术后8～36月临床随访，复发3例。具体治疗情况和临床效果见表1～2。

3讨论

3.1临床适应证：上颌前突是上颌骨常见的发育畸形，临床主要表现为上颌牙列超突、开唇露齿、牙弓狭窄及腭盖高拱。在青少年期间可以通过正畸来进行矫正，但对成年患者重度骨性前突者外科手术配合正畸治疗是最佳的治疗方案。上颌前份节段性骨切开术又称上颌前份截骨术，是临床上最常用的上颌骨正颌术式之一，可用于矫治上颌前突和上颌骨过长或垂直方向过高畸形，也可以用于矫治开牙合，配合下颌前份根尖下截骨术还可矫治双颌前突，该术式操作较简单，术后并发症也少[6]。多年的临床实践证实ASMO的临床适应证[7]：①单纯上颌前突，下颌基本正常，头影测量显示SNA角基本正常或偏大，上切牙纵轴与SN平面夹角明显大于正常值，而下颌各项数据基本正常，仅行ASMO术式即可；②上颌前突伴下颌过度代偿，头影测量显示下切牙纵轴与下颌平面的后夹角小于正常值，下切牙呈代偿现象，下前牙过分伸长，具有不同程度的深覆牙合，ASMO须配合AMSO；③双颌前突，头影测量显示SNA和SNB角增大，上切牙纵轴与SN平面的后交角和下切牙与下颌平面的后交角均大于正常值，上下切牙纵轴交角减小，ASMO须配合AMSO。本组82例患者中有35例配合了下前牙根尖下截骨术，其中30例伴有下颌过度代偿，5例伴轻中度患者下颌前突，影响了上颌骨块的后移。

3.2治疗效果和临床操作要点：本组患者手术前后深覆盖、深覆牙合、∠SNA、∠ANB、唇齿关系有了明显的改善，与术前手术设计基本一致。在正颌外科手术中，往往需要截开和移动带牙齿的骨段，因此骨块能否成活成为手术成功的关键，软组织蒂的损伤和伤口感染是造成前颌骨坏死的主要原因，由于腭粘膜质地较脆，而且与腭骨连接紧密，向下折断前颌骨时容易撕裂腭粘骨膜造成血管蒂的损伤，手术中应保护腭粘骨膜蒂免受损伤，同时应注意避免腭粘膜骨膜瓣发生折叠或嵌入骨段之间。我们对手术进行了改建，将唇侧和腭侧粘骨膜同时保留而不切断，即保持上颌骨前份骨段的双蒂供血，截骨时潜行分离，用食指拖起唇腭侧粘骨膜瓣，免受器械损伤同时使骨瓣与蒂分离，在本组所有病例中未出现骨坏死。手术中截除骨量问题，应根据术前设计及临床情况而定。所有的截骨线均应为楔形，去除的骨组织为楔形，其角度等于手术前后牙体长轴角之差，且在直视下进行，有利于平整截骨平面，骨块接触好，稳定愈合，减小骨组织的丢失。在同时实施ASMO和AMSO时，骨块的移动均为向后下，肌张力均降低，不易导致畸形复发，在骨块固定前反复做正中、侧向、前伸牙合运动，排除牙合干扰和牙合创伤。术前应拍摄上颌曲面断层片与牙片，了解尖牙与双尖牙的牙根长度，牙根的方向和牙根间隙的大小，以避免损伤尖牙牙根。水平截骨线的设计应距尖牙根尖至少5mm，截去部分骨质后，移动骨块使SNA角和ANB角变小，从而使深覆盖、深覆牙合得以矫治。垂直截骨线应与牙根的方向相平行，若术中损伤了牙根，先不急于拔除。固定方式早期主要应用钢丝固定，随着坚固内固定技术的发展，钛板坚固内固定越来越多的应用于临床，在本组病例中钢丝固定39例，钛板固定43例。正颌手术一般情况下出血量较多，经长期临床实践，我们认为采用下列方法可减少出血量：①全身麻醉后，适当的降低血压和静脉给予止血药物；②切口局部注射含有肾上腺素的利多卡因或必兰；③纵形切口平行于粘骨膜血管走向；④避免损伤鼻腔粘膜和腭侧粘膜；⑤用冲击法凿骨时快捷而准确，选用锋利的骨凿，尽量减小骨创面；⑥术毕全麻清醒后即刻给予全身止血药物。

成人严重的上颌前突畸形不能单独采用正颌手术或正畸的方法矫治，因为正畸改变生长量是有限的，依靠牙代偿无法矫正颜面的异常形态，而正颌手术在矫正了颌骨位置关系后，加重了上下牙弓关系的不调，只有正颌-正畸联合治疗，才能达到形态和功能完善结合的治疗目的及稳定的疗效。在本组患者中术前正畸的时间是3～7个月，平均5个月左右；术后2～3个月开始术后正畸，5个月后戴保持器保持牙合关系。其目的是调整上下牙弓的长、宽、高，纠正因颌骨畸形而导致的牙齿代偿性倾斜，矫正重度深覆牙合，改变Spee’s曲线，去除牙合干扰，避免术中过度调磨有干扰的牙尖，或拔除无法调磨的干扰牙，保护牙体及牙列完整，扩大了手术适应证，减小了手术创伤，降低了术后复发几率；而术后正畸是对预期或非预期的牙牙合关系异常的进一步矫治，以求获得更加理想的细微牙合关系，是对整个治疗结果的完善，主要通过各种垂直牵引，牵引后牙前移关闭剩余间隙，调整尖窝关系，使牙合关系达到完善。本组病例中，采用术前正畸的有58例，采用术后正畸的有42例，部分患者未行正畸主要因为早期正颌理论的局限和患者因经济等客观情况而拒绝正畸。经术后8～36月临床随访，复发3例，均为未行正畸治疗患者。

随现代正颌外科理论和审美观点的进一步发展[8]，作为正颌手术的必要补充手段，正畸的重要性越发明显，但如何减小手术的创伤和缩短正畸时间值得临床进一步的研究。

[参考文献]

[1]Alkan A,Bas B,Ozer M,et al. Maxillary anterior segmental advancement of hypoplastic maxilla in cleft patients by distraction osteogenesis: report of 2 cases[J].J Oral Maxillofac Surg,2008,66(1):126-132.

[2]Chu YM,Po-Hsun Chen R,Morris DE,et al.Surgical approach to the patient with bimaxillary protrusion[J].Clin Plast Surg,2007,34(3):535-546.

[3]段银钟，付建宏，钱 红，等.正畸正颌技术联合矫治成人严重骨性双颌前突［J］.中国美容医学，2002，11（5）:470-472.

[4]Park JU, Hwang YS. Evaluation of the soft and hard tissue changes after anterior segmental osteotomy on the maxilla and mandible[J].J Oral Maxillo-fac Surg,2008,66(1):98-103.

[5]Lew KK, Loh FC, Yeo JF, et al. Profile changes following anterior subapical osteotomy in Chinese adults with bimaxillary protrusion[J].Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, 1989,4(3):189-196.

[6]Arpornmaeklong P, Heggie AA, Shand JM.A comparison of the stability of single-piece and segmental Le Fort I maxillary advancements[J].J Craniofac Surg,2003,14(1):3-9.

[7]Ahmen MM.Long-term stability of anterior segmental maxillary osteotomy[J].Int J Adult Orthodon Orthognath Surg,1999,14(4):297-303.

[8]Ueki K,Marukawa K,Shimada M, et al.The prevention of periodontal bone loss at the osteotomy site after anterior segmental and dento-osseous osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(10):1526-1531.

[收稿日期]2008-02-05[修回日期]2008-04-14

编辑/何志斌

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