肺部磨玻璃样密度阴影改变的CT研究进展

肺内磨玻璃样密度阴影改变(ground-glass opacity, GGO)是指CT图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示,见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变，此征象为非特异性的一种CT表现，产生因素相对复杂[1]，及时发现并诊断对临床正确处理及预后的判断有重要意义。本文就近年来对肺部磨玻璃样密度阴影改变的CT研究现状予以综述，以提高对该影像的认识。

1磨玻璃影的定义和CT检查技术要求

1993 年, Remy-Jardin 等[2]和 Engeler 等先后提出肺磨玻璃样阴影密度改变(ground-glass opacity, GGO) 的概念及其诊断意义。1996 年美国专业词汇命名委员会将毛玻璃样阴影密度改变定义为: 在高分辨力CT上呈现出的模糊致密阴影，其中可见肺部血管或者是支气管的构成。因为对肺部结构呈现出毛玻璃样阴影密度改变的识别还需要结合主观估计肺部结构的衰减值, 缺少相应的客观指标, 所以对 CT 检查时的技术参数必须严格标准化, 使病灶的显示可靠且可重复(reproducible), 避免误诊或漏诊。通常,CT检查的管电流取200～450mA, 管电流如果过低会造成过度的噪音, 导致肺磨玻璃样阴影密度不能正确显示。外国学者[3]同时用200mA和20mA管电流对10例GGO患者进行检查,其中2例在低剂量检查时漏诊。Li等曾研究报道,使用低剂量对患者行胸部CT检查发生漏诊的肺癌患者中,约有69%属于肺磨玻璃样阴影密度改变。管电压值调整在120～140kV, 矩阵512×512,层间距在1.0～1.5mm, 若层间距距离较远, 部分可能会发生容积效应, 导致GGO的遗漏或者是假性GGO。扫描时间应限定≤1s,并如果扫描处于患者吸气后屏气阶段。我们可以以气管的结构形态为依据, 对进行CT扫描时的气位进行判定,当患者处于吸气位的时候气管的形态呈圆形,当患者处于呼气位的时候气管的形态呈现出新月状或者是扁平形。进行CT观察时,窗宽的设置处于1500～2000HU, 窗高 500～700HU[4]。采用相应的技术要求是为了排除假性肺磨玻璃密度样表现。在用常规CT扫描时,密度在低状态的病灶小结节会因为部分发生体积效应呈现出磨玻璃阴影密度样改变。扫描若在吸气不全时相进行,正常的肺部组织也可能会呈现出磨玻璃阴影密度样改变,特别是在坠积部位改变最为明显,此类情况在俯卧位进行扫描便会消散。限局性肺磨玻璃样密度阴影因为周围有正常的肺部组织的衬托,容易进行鉴别诊断。弥漫性存在的的肺磨玻璃样或者是肺气肿病变中分布的肺部磨玻璃样阴影密度改变则确定难度较大,这时在肺的周边部位观察到正常情况下不显现的支气管末端分支有助于对病变的确定[5，6]。

2GGO 的CT分类及相关疾病

按照病灶的分布范围，GGO被分为弥漫性以及局限性两大类。

2.1弥漫性GGO对于弥漫性GGO而言，其CT上呈肺野内弥漫分布，淡薄，略高的密度影，边界模糊。一般会在肺水肿、过敏性肺炎、皮肌炎、肺泡蛋白沉着症、放射性肺炎、风湿性关节炎等疾病的早期阶段出现,也能够看到肺出血以及肺炎的消散期出现。

2.2局限性GGO所谓的局限性GGO，就是指病变范围相对局限的磨玻璃样密度阴影改变。根据CT上局限性GGO内有无实性组织成分为依据,可以将局限性GGO分成两型，一种为单纯型GGO，另一种为混合型GGO。前者对于单纯型而言，整个病灶密度相对浅淡,在其内会观察到血管或者是支气管壁,而对于完全无实性组织成分,则只能在肺窗下可见；后者在病灶内部能够观察部分实性组织，相应部分血管被明显的遮盖,能够在纵隔窗下观察到实性病变。局限性磨玻璃密度阴影样改变同时也是非特异性的CT表现的一种,最近几年以来的众多临床研究表明，局限性磨玻璃密度阴影样改变在多种疾病也存在,譬如说局限性肺出血、多种炎症、局限性间质纤维化以及肿瘤性病变等。现阶段研究相对比较广泛的是为肿瘤性病变，主要有细支气管肺泡癌、肺腺癌、非典型性腺瘤样增生(AAH)等。

3肺内磨玻璃影形成的病理机制及病因

3.1弥漫性GGO肺内弥漫磨玻璃影可以是肺间质性病变的影像学特征表现，也可以是气腔发生充实性病变的影像学特征表现，或通气血流发生障碍疾病所致。在主要病变为肺间质性改变的肺部疾病中，肺部磨玻璃样密度影的病理发生机制为多方原因造成的炎性细胞发生浸润以及间质性水肿，伴或者是不伴巨噬细胞的聚集和肺泡内渗出，进而降低肺泡腔内的气体含量，临床表现出双肺存在弥漫性磨玻璃密度阴影样改变的间质性炎症,例如肺胶原血管病、卡氏肺囊虫肺炎、特发性间质性肺炎、外源性过敏性肺炎等。以充实性气腔改变为主的肺部临床病变中，磨玻璃密度阴影样改变形成的病理性基础是由于病理组织的渗出取代了肺泡腔内的部分气体，常见于肺泡发生充实性改变的吸收期或者是早期，主要影像图像为双肺呈现出弥漫性磨玻璃密度阴影样改变，提示肺泡发生的病变中有部分为感染性病变,比如弥漫性肺泡出血、肺水肿（实质性）、肺泡蛋白沉着症、甲流等。亦有文献报道，以通气血液流动障碍性疾病, 病理生理学显示出增加肺部的血流量，动静脉血管病变肿大，随着疾病或归属的进展，磨玻璃密度阴影可以完全消失或变成蜂窝状、网状等，其病理基础也会随着改变而改变。

针对肺部弥漫性GGO发展形成的原因来说，造成肺内 GGO 的病因比较杂,Collins 等报道, 共有 19 种疾病可造成 CT 上的 GGO。部分疾病属于特发性疾病，如特发的结节病和间质性肺炎等;部分疾病的发生与免疫功能受损有关，如肺胶原血管性疾病、卡氏肺囊虫肺炎和某些肺泡弥漫性出血疾病等;部分和流行病学有关的疾病，如甲流，非典等;与吸入粉尘有关的疾病，如过敏性肺炎（外源性），以及吸入无机粉尘涉及肺泡蛋白沉着症等。局部病变继发于其它疾病，如机会性感染、肺水肿（实质性）、肺部胶原血管性疾病、某些肺部出血性疾病等。另有相关报道，正常健康人群中，过敏性肺炎（外源性）属于最常见的弥漫性磨玻璃影的病因。

3.2局限性GGO可以由多种的病变诱发，包含了炎性疾病改变、局部纤维化、不典型腺瘤样增生以及腺癌等。长谷川等学者对17892例志愿者进行检查, 共发现了 80 例 82 个局限性病灶，主要表现为磨玻璃样密度阴影改变的原发肺癌。中岛等对 20 例局限性GGO病灶研究证实, HRCT呈现出局限性磨玻璃样密度阴影改变的病变部位主要发生的是肿瘤性病变以及炎性病变。其中发生肿瘤性改变包含了BAC (细支气管肺泡癌)、AAA (不典型腺瘤样增生)；其中 BAC患者10例, AAA患者 5例, 肺纤维化3例,腺癌2例。川上等学者报道了患AAH的9例患者, 对其进行病理检查结果示：肿瘤边缘清晰,肺泡壁的厚度增加, 呼吸性细支气管内衬或者是肺泡壁生成了不典型的低柱状或者是立方型的上皮细胞,有大量的气体残留。相关研究证实, HRCT主要表现为 fGGO 的肺腺癌，其病理发生基础是：癌细胞沿着肺泡之间的间隔发生浸润生长, 肺泡壁的厚度增加, 肺泡腔发生不完全性阻塞, 内部含有的脱落的癌细胞或者是少量黏液细胞呈现出附壁生长, 而GGO 中含有的实性性成分多数是经塌陷或纤维化的肺泡细胞引发。Noguchi对小于 2cm的230例腺癌进行了分析, 从病理上将其分为6种类型, 分别为：A型-局限性细支气管肺泡癌;B型-局灶性肺泡萎陷伴局限细支气管肺泡癌; C型-具有积极的成纤维细胞增殖的局部细支气管肺泡癌; D型-低分化的腺癌; E型-管状腺癌; F型-乳头状腺癌。其中前 3 种分型属于BAC的亚型, 后 3 种分型属于腺癌的亚型. 根据上述标准为参照, Yang等做的一项研究,59例小腺癌(小于2cm)A型17例, GGO占(91.7±17.6)；B型14例,GGO占(52.2±29.5);C型24例,GGO占(20.2±24.4)；D型4例, 不伴有 GGO，该研究显示伴有GGO的全部为BAC。

4肺内磨玻璃影的CT分布、形态特征及伴随征象对诊断和鉴别诊断的价值

磨玻璃阴影密度是一种非特异性征象,对它的诊断和鉴别诊断需要结合磨玻璃密度的分布特点,伴随征象和临床资料综合考虑。对磨玻璃密度的分布、形态作详细的分析,有助于缩小拟诊范围并对确定磨玻璃密度的性质提供线索。

弥漫性 GGO多为各种肺炎等良性病变，如全肺弥漫分布：表现为全肺弥漫分布的磨玻璃影，常见于卡氏肺囊虫肺炎、外源性过敏性肺炎及弥漫性肺泡出血性病变，常呈大片状或地图状改变。中央肺部区域的分布：肺内弥漫性磨玻璃影改变累及中央肺部区域者在实质性肺部水肿中的患者最多，呈现出蝶翼状改变或者是斑块状改变。根据大量国内外文献报道，中央肺部区域存在的蝶翼状磨玻璃影伴实质性改变，属于典型的实质性肺水肿的特有的CT表现。周围肺区分布：肺内呈现出弥漫性磨玻璃阴影改变累及周围肺区者常见于特发性间质性肺炎、肺胶原血管病及甲流患者，磨玻璃影可表现为斑片状、大片状或地图状。随机分布：在肺泡蛋白沉着症的患者中肺内弥漫磨玻璃影常以随机分布的形式呈现，其形状主要为：斑片状或者是地图状，其它类型的肺部病变可见于过敏性肺炎（外源性）、肺泡出血（弥漫性）、间质性肺炎（非特异性）及肺水肿（实质性）等。王宏伟等学习研究[8]发现肺泡内蛋白沉着症发生HRCT改变主要为：双肺野弥漫性存在斑片状实质性改变阴影、磨玻璃样密度阴影改变，和正常的肺部组织边界清楚，最终形成地图状改变;磨玻璃样密度阴影改变的病灶内能见小叶间隔厚度增加，与四周呈现出多边形改变，边界清晰，形状与铺路石样相似，因此又被称为"铺路石征"；大面积的实质性阴影改变，内部能看到包含气体的支气管像。

局限性 GGO 良恶性鉴别较困难, 主要有以下几个方面: ①磨玻璃样密度阴影改变呈球形或者是结节，多考虑为恶性肿瘤。肺炎的局限性也显示磨玻璃样密度阴影改变，CT发现边缘模糊，没有明确的界限。磨玻璃样密度阴影改变肺癌，边缘模糊，但仍能够指示范围，即是结节表现；②磨玻璃样密度阴影改变有分叶边缘及毛边，多为恶性肿瘤。在细支气管肺泡癌和腺癌常见的病变主要为毛刺征像;而良性病变不发生毛刺征象和分叶征象；③BAC的磨玻璃样密度阴影改变内可见支气管气象；④目前研究表明: 表现为磨玻璃样密度阴影改变的BAC的典型特征是肿瘤倍增时间长,Hasegawa的统计，表现为磨玻璃样密度阴影改变的BAC的倍数增长时间为(813±375)d,表现为结节影的腺癌的倍增时间为(149±125)d，应特别注意；⑤定期密切随访也是鉴别良恶性病变的有效方法。炎症等一般在随访的最初 3～6个月内逐步消散, 若局限性磨玻璃密度病变影在随访中，发生增大、密度升高或者是发生实性改变则显示病情有恶化。不过即使磨玻璃样密度阴影改变保持稳定的长期随访,也不能除外恶性可能[9]。

伴随征象对于鉴别诊断显得极为重要。如外伤所致肺出血常伴有胸腔积液、肋骨骨折、皮下积气等征象;胶原血管性肺病、特发性肺间质纤维化等常伴有小叶间隔增厚、蜂窝肺及牵拉性支气管扩张等改变。转移性肺癌可伴有小叶间隔"串珠样"增厚、肺门纵隔淋巴结肿大、肋骨破坏等。心功能不全所致肺水肿可伴有心影增大或心包积液等征象[10]。

综上所述，在对具有磨玻璃痒密度阴影改变的患者在诊断时需要跟其他的影像征象相结合,特别强调的是应该和患者的临床资料密切结合,如血尿病史、职业病史、免疫功能改变、用药史、过敏史、吸烟史、胶原病史、血液病史以及支气管肺泡冲洗操作病史等。在对影像、临床等资料全面系统地分析后一般可对磨玻璃阴影密度作出正确的诊断及评价。

参考文献：

[1]Nakajima R, Yokose T, Kakinuma R, et al. Localized pure ground glass opacity on high- resolution CT: histologic characteristics[J]. J Comput Assist Tomogr, 2002,26(3):323- 329.

[2]Remy-Jardin M, Remy J, Giraud F, et al. Computed tomography assessment of ground-glass opacity: semiologgy and significance[J].J Thorac Imaging, 1993, 8(1): 249- 264.

[3]Zwirewich CV, Mayo JR, Muller NL. Low- dose high- resolution CT of lung parenchyma[J]. Radiology, 1991, 180(8): 413- 417.

[4]Collins J, Stern EJ. Ground-glass opacity at CT: the ABCs[J]. AJR,1997, 169(8): 355- 367.

[5]胡荣慧,闻颂苏,王贵美,等.肺部低剂量螺旋CT放射剂量的研究[J].医学影像学杂志,2010,14(12):1029-1032.

[6]贺文，马大庆，冯捷，等.肺磨玻璃密度高分辨率CT的诊断和鉴别诊断意义[J].中华放射学杂志，2001，35（1）：52-55.

[7]孙娜，刘秀娟，郭丽. 肾移植术后相关性卡氏肺囊虫肺炎的影像学表现[J].中国医学影像技术 2007，23(7):1030-1032.

[8]王宏伟，王书轩，丁长伟. 肺泡蛋白沉积症的HRCT表现及临床价值[J]. 中国医学影像学杂志，2007，15(6):422-424.

[9]孙鹏飞,肖湘生. 肺部局限性磨玻璃样密度阴影改变的CT研究进展[J].国外医学(临床放射学分册), 2009,12(01):152-153.

[10]郭应坤.肺内磨玻璃样密度阴影改变的高分辨率CT影像病理学研究[J].实用放射学杂志，2005，21（2）：193-196.编辑/哈涛

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