个人对细菌培养及药敏试验中常见问题的改进对策和建议

【关键词】细菌培养及药敏试验；改进对策和建议

【中图分类号】R470 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01136-02

医院微生物室的细菌培养及药敏试验是防治感染性疾病和监测耐药菌株、防范医院感染的重要手段和方法，对临床工作应该具有准确指导作用。然而，其实存在的问题较多，根据我们科多年的调研和体会，与此相关的若干不良现状却导致了药敏试验结果难以准确指导临床合理选用抗生素的局面。现个人分析如下：

常见问题：

1：感染性疾病的微生物培养送检率低，且送检标本质量堪忧。

许多感染性疾病的病原微生物标本送培养率都在50%以下，应当重复送检的标本更少，同时，有限的送培标本还存在标本合格率低即采集时机、方法、采集途径、采集量的不科学问题，及时采集后的保护、送检时间、条件也有不当造成污染或病原体破坏而影响培养阳性率的情况，故在临床工作中正是由于感染性疾病病原送培率低、送培质量难保证，故造成了培养结果难以指导临床选药、经验性使用抗生素的现象极为普遍的情况，遇疗效不好则频繁更换，不仅疗效不佳，而且这又是产生和促进细菌耐药性增加的因素之一。

2：医院所购进使用的抗生素谱有一定的差异，与商品化药敏板中的抗生素谱较难一致。

3：医院内部缺乏科学系统的细菌耐药性评估和由此决定的抗生素退出医院机制。

通常是检验科（微生物室）、药剂科、院感科各管一段，没有形成合力，药剂科只管购进抗生素，检验科只出培养和药敏结果，院感科也只将一些数字通报出来，成为缺少深入分析的“死”数字。虽然大多数医院能将培养和药敏结果报告给临床医师，医师们也仅限于单对单地决定病人抗生素的选择，而很少有人对医院乃至全地区的细菌耐药性宏观上系统、科学地动态地分析评比，得出某一时期内的总趋势，以进一步指导医院建立起抗生素因耐药明显而定期退出医院的机制，以利促进抗生素的合理使用和防止耐药性进一步加剧。

问题5：医院使用最多的前20 位抗生素品种与药敏试剂盒的品种吻合率低。

现在不少医院使用抗生素频率最多的抗生素往往不一定是药敏试剂盒中的抗生素种类，而是盲目性或经验性使用的抗生素。从上述问题的调研不难看出，这个系列问题的解决不是一个简单工作，而是一个社会性系统工程，社会大系统涉及到药企、生物制品开发公司、医院以及可能需要出来协调的卫生行政部门甚至政府；而医院内问题的解决也不是一个科室能完成的，院内的小系统工程必须由院感科、医务科、护理部、药剂科、临床微生物室、临床各科共同协作完成，还需要医院行政管理干预才能完整调节，故以下建议侧重以问题解决角度提出，同时也涉及了部分具体部门和科室。

对策

1：多方努力提高感染性疾病和医院感染病例的病原学送培率。

送培病原学的标本少，临床经验性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐药现象，故提高病原学送培率是感染性疾病针对性治疗的最起码要求，故应力求最大限度完成，建议医院采取管理措施实现对抗生素使用“用药必检”或对感染性疾病“逢菌必检”的双重战略，以促进现有不良局面的改善。

2：引导临床医师“谱对谱”用药。

提高临床病原送培率以及医院抗生素谱—药敏抗生素谱相吻合对应后，必须严格规范临床医师“谱对谱”选用抗生素的行为，即医院不仅定期公布耐药菌谱和抗生素耐药谱，而且强化和引导医师经常把医院耐药菌谱熟记于心，选药时与相应耐药率高的抗生素谱相比对，尽量选择较少耐药的抗生素针对性给药，既提高疗效，又减少耐药。

3：动态调整“本土抗生素谱”和“本土药敏试剂盒抗生素谱”。

医院的抗生素谱应不断调整，这不仅有当前医疗保险和新型农村合作医疗政策对医院抗生素目录的管理要求，更重要的是十分必要用药敏试验、耐药率指标、医院感染标准要求来动态、科学调整“本土抗生素谱”，要把它当成一项持续改进的制度和措施，一方面让抗生素可“退”（退出医院）、可“进”（进入医院），退出抗生素发生后医院药剂科要及时动态补充、修订新的“本土抗生素谱”；另一方面检验科要相应调整“本土药敏试剂盒”的抗生素谱，使二谱的吻合率更高或完全吻合，以便及时向商家预定、购进新的药敏试剂盒用于药敏试验继续满足指导临床合理选择抗生素的要求。

4：清醒认识抗生素不合理使用与医院感染的关系，痛治抗生素不合理使用。

医院应该加强意识教育和抗生素与耐药性、不合理使用抗生素与院感关系的培训，让医务人员尤其医师们具有清醒的认识，把千方百计尽量提高病原学送培率、合理使用抗生素、利用病原学检测和药敏试验科学使用抗生素当成自己的必修课、是自己应尽的职责和义务，同时医院要制定对这种职责和义务的考评体系，用奖惩办法来“调理”这种意识和行动。

5：建立各医院因耐药率高的抗生素退出医院机制。

为了把药敏的“死结果”变活，尤其要强化细菌耐药率检测结果对医院抗生素使用谱的调整指导作用，切实出台抗生素因耐药率高而退出医院的科学机制来实施必要的“率对率淘汰”，确保抗生素正确使用和防止更高的耐药率出现。比如，建议对耐药率超过30～50%的抗生素必须预警，减少使用并改进使用的合理化程度，防止耐药率进一步升高，而对耐药率超75%以上的抗生素应暂时退出医院，并定期监测、以后耐药率下降后的该抗生素又可再次进入医院。

参考文献：

[1] 叶应妩，王毓三. 全国临床检验操作规程,第2版.南京：东南大学出版社，1997：472-570.

[2] 徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社，1998：81.

[3] 马纪平.院内感染的病因、病原菌及其药敏结果的调查分析.中华医学检验杂志，1993，16(6)：332-334.

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