重症医学科鲍曼不动杆菌分布及耐药性研究

报告结果。

1.4统计学处理

数据采用世界卫生组织提供的微生物实验室数据管理软件WHONET 5.4进行整理和分析。

2结果

2.1鮑曼不动杆菌的分布情况

共分离出鲍曼不动杆菌224株，分别来自198例患者。鲍曼不动杆菌的分布情况分别为：痰液192株（占85.7%）、血液12株（占5.4%）、引流液11株（占4.9%）、尿液7株（占3.1%）、其他2株（0.9%）。见表1。

2.2不同部位鲍曼不动杆菌耐药情况

痰标本分离的鲍曼不动杆菌耐药率较高，多重耐药菌株108株，占比56.3%，血液、引流液、尿液分离的菌株分别有2株、3株、2株多重耐药菌株，占比分别为16.7%、27.3%、28.6%。其他分离的菌株未见多重耐药。具体耐药情况：痰液中的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南耐药率较高，分别为54.7%和51.0%，对丁胺卡那、替加环素耐药率较低，分别为6.3%和2.6%。而其他部位对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的耐药率较低，对丁胺卡那、替加环素无耐药。见表2。而在血液培养菌株阳性的患者，同时伴有痰液培养阳性的占25.0%，在引流液培养阳性患者，同时伴有痰培养阳性占18.2%。在引流液培养阳性患者中，同时伴血培养阳性患者占18.2%。未见痰培养、血培养及引流液培养均阳性患者。

3讨论

在重症医学科主要感染革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等已成为主要感染菌群，近年来随着危重症患者年龄增大、基础疾病增多、抗生素的广泛使用及介入诊疗操作的增加，鲍曼不动杆菌的感染率较前明显增加[5]。随着感染率的不断升高，耐药率也不断增加，多重耐药、广泛耐药以及全耐药鲍曼不动杆菌呈广泛地流行[6]，被称为“革兰阴性杆菌的 MRSA”[7]。本研究显示鲍曼不动杆菌主要分离于痰液中，比例与张莹等[8]研究相似，与李萌等[9]PICU分离的鲍曼不动杆菌比例相比，比例偏高，这可能与鲍曼不动杆菌为条件致病菌相关。而在其他部位，如血液、引流液及尿液中，分离占比较低。说明在重症医学科的鲍曼不动杆菌感染以呼吸道感染为主，可能原因为：（1）重症医学科为收治重症患者的科室，该科室收治的患者疾病类型多，病情变化也比较复杂，且大部分患者均有气管插管治疗史，是潜在的下呼吸道感染的高危科室。呼吸机是其感染的危险因素之一，其复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，再者气管插管容易导致呼吸道黏膜受损，口腔溃疡甚至口腔溃烂，均易造成感染;（2）相对来讲，在临床上痰液标本的采集比其他标本采集更加便捷，所以痰标本送检较多;（3）患者气道开放后容易在护理中出现交叉感染，由于检测手段的低敏感性、实验室的不足及抗菌药物的间断使用使得许多定植菌可能无法被检测到的情况也存在。因此采取各项防控措施对鲍曼不动杆菌的传播起到重要的作用。首先手卫生就是标准预防的重要组成部分，其内容严格要求在对患者实施诊疗操作和护理活动过程中遵循各项原则。另外对已经明确诊断的鲍曼不动杆菌患者则要严格执行接触隔离，首选单间隔离，也可将同类患者或定植患者安置在同一房间。其次加强环境卫生的管理，患者周围的物表及医疗设备均是潜在的鲍曼不动杆菌储存库，因此要严格执行物表及医疗设备的清洁及消毒，同时重视环境清洁消毒实践的监测。再者医院感染监测系统需进一步完善，并且加强了院感病例及多重耐药菌的管理，开展相关培训，加强抗菌药物专项整治等措施，促使临床在多重耐药菌院内感染的诊治更加规范，病例上报和细菌耐药率检测等各方面的工作更全面。

在耐药性方面，鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制复杂，主要有产生抗菌药物灭活酶及修饰酶，导致对一种和多种氨基糖苷类抗生素耐药;药物作用靶位改变，拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA 等16S rRNA甲基化酶导致对所有氨基糖苷类抗生素耐药;药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，导致对多粘菌素类抗生素耐药等[10，11]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要为产生苯唑酶和金属β-内酰胺酶，改变膜外蛋白、外排泵机制及青霉素集合蛋白[12-14]。头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物，氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、碳青霉烯类等7种抗生素均为临床常用抗菌药物，对其中任意3类或3类以上药物耐药称为多重耐药，对7类以上药物全部耐药，仅对多粘菌素或替加环素敏感，称为泛耐药[15]。近年来，多重耐药及泛耐药的鲍曼不动杆菌屡见不鲜[16-25]。

本研究显示痰液中的多重耐药的鲍曼不动杆菌比例较高，对青霉素类的耐药率最高，而对于氨基糖苷类及喹诺酮类耐药也明显升高。对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的耐药率分别为54.7%和51.0%，与刘沙沙等[17]对775株非发酵菌的耐药性分析结果相似。对碳青霉烯类耐药菌率高于熊莺等[18]报道的8.9%和江瑞来等[19]报道的 30.0%，原因可能与本研究的鲍曼不动杆菌全部来自重症医学科有关。对本院重症医学科感染的控制面临着严峻的考验。而对替加环素及丁胺卡那敏感性较高，但替加环素费用较贵，对医疗费用是很大的负担。而对替加环素耐药菌株的患者均使用过或正在使用替加环素，具体耐药机制仍不明确，陈子晞等[20]对替加环素耐药机制研究文献进行归纳后认为，主动外排系统是细菌对替加环素耐药的主要原因。而其他部位分离的鲍曼不动杆菌耐药性相对痰液中的菌株较低，对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的敏感性较高。本研究还发现同一菌株不同部位感染的情况，虽然占比不高，但不可低估，这种往往存在黏膜屏障的破坏细菌移位有关，但也不能排除存在人为因素导致交叉感染，需要密切关注和监测。

总之，我院重症医学科的鲍曼不动杆菌的预防和控制形势严峻。呼吸道感染的鲍曼不动杆菌中，多重耐药比例较高，为临床治疗提出了挑战。而作为条件致病菌，预防是关键，尽管在院内感染和多重耐药菌的管理方面我院开展了相关的工作，也在对耐药率的控制方面初见成效，但是目前面临的形式仍然非常严峻，应该从宣传、培训、技术、用药、管理等多方面同时着手，比如实行接触隔离，减少交叉感染，加强环境清洁、器械消毒，进行耐药细菌检测，加强手卫生，严格遵守无菌操作和感染控制规范，切断传播途径等，这些措施可能是一个可行的控制鲍曼不动杆菌感染和传播的有效策略[9]。

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（收稿日期：2018-08-06）

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