心血管疾病与焦虑、抑郁障碍的诊治

大量研究资料表明，心血管疾病与焦虑、抑郁关系密切，在高血压、冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、二尖瓣脱垂、不明原因的早搏和胸痛等患者中普遍存在焦虑、抑郁问题。焦虑、抑郁障碍可能成为诱发冠心病、高血压病、心力衰竭的新的危险因素，而心血管疾病又可能引起或加重焦虑、抑郁障碍，从而使患者住院时间延长，并发症、心血管事件的发生率及死亡率增加，患者生活质量降低。随着传统危险因素的积极干预，大大提高了心血管疾病的防治水平，但焦虑、抑郁障碍在心血管疾病中的早期识别、诊断和治疗并未受到足够的重视。复旦大学公共卫生学院流行病学教研室在2004年4月～2005年2月进行的《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，心血管病人伴发抑郁、焦虑率高，分别为22.8%和70.9%，且女性发病率高于男性；心血管医生对抑郁症和焦虑症患者诊断率低，分别为3.7%和2.4%。对抑郁、焦虑障碍患者治疗率更低，平均为2.4%。以诊断最明确的心肌梗死为例，经精神专科医师检查确定15%～30%伴有抑郁，只有<10%的抑郁症被临床医师识别，得到相应治疗的患者就更少。不仅患者、家属把心肌梗死后的不良情绪归为“正常反应”，临床医师也倾向于将其归因于不典型临床表现、“一过性的正常反应”。

心血管科常见焦虑、抑郁障碍的表现形式

以心血管系统躯体症状为主要表现的焦虑、抑郁障碍 心血管科常见心理障碍包括抑郁障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍(躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍)。它们都具有诸多的躯体症状，涉及各个器官或系统，和某些躯体疾病非常相似，抑郁症病人有30%～40%首诊于综合医院。当患者以心血管系统症状为主诉就诊时，心理症状往往被忽视。

抑郁症和广泛性焦虑障碍患者常有胸闷、胸痛、心悸、心慌、早搏、心动过缓或过速、心前区疼痛等症状，易被误诊为冠心病、心绞痛、心肌缺血、心律失常，在缺乏先进诊断技术和设备的基层医院更是如此，误诊、误治相当普遍。由于不识别和不重视心理障碍，即使在各种检查不支持心血管疾病诊断时，临床医师对患者的症状不能做出合理的解释和治疗，从而导致漏诊和漏治。其实只要临床医师了解焦虑症、抑郁症的知识，通过针对性的问诊和耐心的倾听，就不难察觉隐藏在躯体症状背后的心理症状。

抑郁障碍 包括抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁。当发现患者有心境低落为主的情绪，并影响其社会功能、使其痛苦或造成不良后果，且持续2周，并至少有下列9项中的4项时，便可考虑抑郁障碍的诊断。①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头，或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

焦虑障碍 相对于抑郁障碍而言，焦虑障碍较易识别，此类患者在叙述躯体症状时力求详尽，生怕遗漏或未被理解而不断重复，并伴有焦虑表情和运动性不安的症状，如紧张、不自然、小动作多、坐立不安等。在心血管科常见的焦虑障碍主要是广泛性焦虑和惊恐发作。当发现患者以持续的原发性焦虑症状为主，且难以忍受又无法解脱而感到痛苦，社会功能受损，持续至少3个月，并符合下列2项可考虑广泛性焦虑的诊断。①经常或持续地无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。惊恐障碍是短时间内多次急性焦虑发作，常于夜间发作，易误诊为阵发性夜间呼吸困难或急性冠脉综合征。主要表现为强烈的恐惧、焦虑及交感神经亢进的症状：心悸、心搏强烈或心动过速，多汗，震颤或颤抖，气短或气堵，窒息感，胸痛或胸部不适，恶心或腹部不适，头晕或晕倒，现实解体(感到非现实)或人格解体(感到脱离自我)，恐惧失控或发狂，濒死恐惧，感觉异常(麻木感觉)，寒冷或发热(发红)感觉。发作无明显诱因、无相关的特定环境、不可预测；在发作间隙期，除害怕发作、不敢独处或外出外，无明显症状；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆。

躯体形式障碍 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。近年来逐渐受到关注，在综合性医院并不少见，其实质是对健康的焦虑。其特点是：病人以各种躯体症状反复求医；各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑；即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释其症状的性质、程度、痛苦与优势观念；经常伴有焦虑或抑郁情绪；尽管症状的发生和持续、不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在；无论是从生理还是心理方面了解症状的起因都很困难。男女均有，为慢性波动性病程。患者过度关注身体的变化，固执己见，具有自恋、偏执、表演的人格特征。心脏神经官能症、持续性胸痛属于此范畴。

心血管疾病与焦虑、抑郁障碍共病 国内外许多研究显示，焦虑、抑郁障碍与躯体疾病共病十分常见，心血管疾病与焦虑、抑郁障碍互为因果，相互影响，两者并存。高血压、冠心病患者与焦虑、抑郁障碍共病的研究日益受到关注，并已达成共识。如何区分躯体症状是心血管疾病所致还是焦虑、抑郁障碍的躯体化表现尤其重要，它直接关系到治疗效果和预后。这些患者的特点是心血管疾病诊断明确，症状突出，时常掩盖了心理症状，但心理症状及严重程度已符合焦虑症、抑郁症的诊断标准，两者并存但又彼此独立。常表现为心血管症状与体征及相关检查不相符，心血管疾病的严重程度及病程迁延超过预期水平，伴有难以解释的其他系统的症状，易导致焦虑、抑郁障碍漏诊。

心血管疾病继发焦虑、抑郁状态 心血管疾病是危害人类健康和生命的常见病，由于它的严重性和发作的不可预测性，难免给患者带来心理上的压力，导致焦虑和抑郁。患者的焦虑、抑郁是继发于心血管病，属于反应性焦虑、抑郁。患者的焦虑、抑郁症状严重程度可达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，影响其生活和社会功能，但并未达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。

快速识别和诊断

精神病学诊断缺乏实验室检查和生物学指标，主要基于对精神症状的识别，采取现象学描述性诊断。因为焦虑、抑郁障碍具有高发病率、高误诊及漏诊率、高疾病负担、高危害性等特点，早期识别及早期诊断显得尤为重要。由于心理症状时常被躯体症状所掩盖，针对性地问诊、耐心地倾听、冷静地观察是获取心理症状的重要手段。

问诊时应先从焦虑抑郁障碍常见的躯体症状切入，>90%焦虑抑郁障碍患者都有睡眠问题，睡眠在抑郁障碍患者症状权重排第4位，仅次于抑郁情绪、兴趣丧失及疲劳；再询问抑郁核心症状，发现抑郁心境、兴趣及愉快感减退或丧失等；询问焦虑症状：过分焦虑、烦躁、紧张不安、过分担心；询问轻生念头，发现自杀的基本线索；询问生活事件及环境变迁；从而发现焦虑抑郁障碍。

对于通过以上问诊有心理障碍既往史及家族史；出现多个系统的躯体症状且症状与体征及相关检查不平行，无法用躯体疾病解释；多项检查阴性、多种治疗无效、多处求医无果的“疑难杂症”；疾病程度超过预期水平；不能用疾病本身解释的病程迁延和(或)症状好转后又加重等情况时，应留意焦虑、抑郁障碍的存在。

对于上述患者应常规用心理测量工具进行筛查，可以减少漏诊。心理测量工具已广泛应用于临床与科研，可将功能障碍所致的表现评价量化、标准化。常用工具有：90项症状清单、明尼苏达多项人格量表、Montgomery-Asberg抑郁量表、贝克抑郁自评问卷、Zung抑郁自评量表及焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁量表及焦虑量表。量表主要用于筛查病人、评定严重程度和疗效，但不可用于诊断。

目前，常用的诊断标准有国际疾病诊断标准第10版(ICD-10)、中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)、美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)，我国多用前2个版本。

治疗

为规范焦虑、抑郁障碍的诊断和治疗，中华医学会精神病学分会制定了《中国抑郁障碍防治指南》和《中国焦虑障碍防治指南》，目前正在全国推广使用。焦虑、抑郁障碍的治疗包括药物治疗和心理治疗。指南中强调药物治疗应个体化、单药、足量、足疗程治疗，以达到提高治愈率、减少复发率、恢复社会功能的目标。

目前，最常用的抗抑郁药物主要为SSRIs。已有研究证明，SSRIs可以改善心血管疾病合并抑郁患者的抑郁症状态，提高患者生活质量，且不良反应无明显增加。有抗焦虑作用的SSRIs已取代苯二氮 类药物，进行抗焦虑治疗。

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