心脏外科研究生微创理念的培养

摘要：微创手术是心脏外科重要的发展方向之一。在研究生教育过程中加强微创理念的培养既是时代发展的需要，又有助于激发学生的学习热情，有助于加深对基础理论知识的理解和提高疾病诊疗能力。提高临床教师自身业务素质、加强学生微创理论知识学习、参加心脏手术及使用模拟器等均有助于心脏外科研究生微创理念的培养。此外，对于微创心脏外科的优缺点，临床教师有责任进行客观公正地评价并准确地向学生介绍。

关键词：微创；心脏外科；研究生；临床教学

心脏外科兴起于上世纪50年代，近年来随着手术技术的成熟和手术器械的发展，“出血少、损伤小、恢复快”的微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）应运而生。微创是心脏外科发展的方向，目前已广泛应用于多种心脏外科手术。

由于心脏的重要性和心脏手术的复杂性，使得心脏外科成为了临床医学中难度大、成长慢的高精尖专业。在本科阶段心脏外科部分并未列为教学重点，而且绝大多数医院将心脏外科排除在本科生实习范围之外。只有到了研究生阶段，学生才真正接触到心脏外科，才有机会参加心脏手术。虽然我国在上世纪90年代就开展了微创心脏手术，而且国内目前能开展心脏手术的单位也有数百家，但其中很多单位并不能开展或仅能开展少量简单微创心脏手术。因此，很多心脏外科医生对于微创手术的认识水平还较低，故而在临床教学中对微创理念的重视程度依然不高。这一内容的缺失，使得研究生不能正确、充分地领会到微创的内涵。加强心脏外科研究生微创理念教学将有助于学生们充分理解微创的特点，培养良好的微创思维，为更好地适应今后的临床工作打下良好基础。

1.将微创理念融入临床教学的重要性和意义

1.1微创理念培养的重要性 自上世纪90年代起，MICS得到迅速发展，已成为现代心脏外科学的一个重要组成部分，并给传统心脏外科带来很大的冲击。目前，微创技术已渗透到到冠心病、心脏瓣膜病、先心病、大血管疾病、心房颤动等心脏手术中。其核心理念包括：①微小手术切口；②对体外循环的避免；③Hybrid技术。通常情况下，患者总是对常规心脏手术的大切口有畏惧心理，很多时候宁可选择疗效稍逊色的介入治疗甚至药物保守治疗，也不愿意接受外科手术。而MICS的出现，为这类患者提供了新的选择。在这种背景下，MICS逐渐为广大心脏外科医生所推崇。而MICS的应用确实可以减少手术创伤，加快患者恢复以及降低医疗费用。虽然MICS也存在一些不足，但其已成为心脏外科发展的主旋律之一，随着不断的发展和完善，必将造福更多的心脏病患者。心脏外科研究生是未来心脏外科专业的主力军，培养微创思维和掌握微创技术是新时期心脏外科研究生重点学习的内容之一。

1.2微创技术辅助教学有助于促进对基础理论知识的掌握人体解剖是外科医生必须熟练掌握的理论知识。但在校学习期间，解剖知识大多是从解剖图谱和书本文字介绍中获得，虽然有机会在尸体标本上进行学习，但尸体标本经过加工处理后解剖结构和外观已有不同程度的改变，与活体真实情况存在一定偏差。胸腔镜技术是MICS的一项重要技术，用腔镜技术辅助教学，学生可以通过腔镜录像直接观察胸腔脏器的解剖结构、毗邻关系等，视野好，学习效果好。将微创技术融人教学，有助于加深学生对基础理论知识的理解，提高临床教学质量。

1.3微创技术辅助教学有助于提高学习兴趣 利用腔镜影像资料辅助教学，不仅有助于提高学生对基础理论知识的掌握，而且这种形象直观、视觉效果良好的多媒体教学相对于传统枯燥的文字和二维图片教学更能激发学生们的学习兴趣。

1.4将微创理念融人临床教学有助于提高学生的疾病诊疗能力 采用微创技术辅助临床教学不仅有助于提高学生们的学习兴趣，促进基础理论知识的掌握，而且更有助于疾病诊疗能力的提高。研究生教育不同于本科生教育，临床研究生的培养有较长一段时间是在临床实践中进行。研究生参与管理患者，参加手术，参加科室的病例讨论。如果培养单位能很好地开展微创心脏手术，并能将这种临床思维贯穿到日常工作中，将有助于提高学生的疾病诊疗能力。通过临床实践，研究生们不仅知道在常规心脏手术之外还有微创心脏手术，而且对于微创心脏手术适应症的把握也会有所提高。而且通过参加手术，还可以进一步了解不同微创手术所适用的疾病和人群。

2.研究生教学中加强微创理念的方法

在心脏外科研究生培养过程中加强微创思维的培养有重要的意义，加强微创理念的培养有以下几种途径。

2.1提高临床医生微创理念 临床专业研究生大部分学习过程是在临床实践中进行的，因而临床医生充当了带教老师的角色。临床医生是临床教学的关键，临床医生自身专业素养和教学方法直接影响临床教学的质量。当前虽然微创心脏手术已在很多单位广泛开展，但各单位开展的状况参差不齐，外科医生对微创手术的认识和实际操作水平也有很大差距。目前对于微创心脏手术尚存在一些争论，如果临床医生不能正确的认识和评价微创心脏手术，就可能会误导学生。因此，临床医生首先要提高自身专业素质，树立正确的微创手术理念。同时要在带教过程中有意识地针对微创手术开展教学。

2.2加强微创手术理论知识学习 理论是实践的基础，微创思维的培养离不开微创理论知识的学习。目前市面上关于微创心脏外科手术的书籍种类众多，可选择其中的1～2种作为教材。对于实力较强的心脏中心，也可以自行编写相关的微创教材用于教学。同时应开展微创心脏手术相关的讲课和讨论，鼓励研究生参加有关微创手术的研讨会，以开阔视野，了解微创技术的前沿和进展。

2.3增加微创手术实践操作 临床技能的提高离不开临床实践，增加微创手术实践操作是提高微创思维和微创手术技能的有效途径。参加手术是临床实践的一种方式，但对于研究生来说毕竟术中操作的机会有限，最多是负责扶镜头。采用腔镜模拟器进行模拟训练不仅方便有效，而且经济实惠，能大大增加操作机会，提高微创操作技能。

3.心脏外科微创理念培养需要注意的问题

3.1客观评价微创心脏外科手术的优缺点 心脏外科微创手术不同于其他专业微创手术，原因在于对心脏手术患者最主要的创伤不是来源于切口大小和入路，而是心脏手术对体外循环的依赖性。大多数心脏手术需要使用体外循环，且需要在心脏停跳下进行。体外循环会对内环境和全身多脏器造成不同程度的影响，体外循环时间的长短与术后近远期疗效有重要的联系。同样术中心脏停跳过程中心肌处于缺血缺氧状态，即使给予良好的心肌保护，心肌仍会存在不同程度的缺血缺氧损伤和再灌注损伤。因此对于心脏手术来讲，缩短体外循环时间和心脏停跳时间才是真正的微创。与大切口手术相比，无论是小切口手术还是胸腔镜、机器人心脏手术都会不同程度延长体外循环时间和心脏停跳时间，造成“外部小创伤，内脏大创伤”的风险。此外对于全腔镜和机器人技术学习曲线复杂，经济成本较高，只能够在个别医疗中心实施。微创心脏手术的发展是必要的，但是要清楚地认识到这项技术还仅适合于部分病种、部分患者、部分医院，甚至部分医生。

3.2何为真正意义的微创 微创心脏外科应把安全放在首位，要有确切的远期疗效。未来的微创不一定是小切口、胸腔镜或机器人，因为这些技术仅限于手术入路的优化。而微创技术的方向更应是革命性的变革与发展，如经皮介入瓣膜手术TAVR和Mitral clip等技术。

3.3外科微创决不仅仅局限于手术环节 微创应成为整个外科治疗的理念。从接诊患者到患者出院，微创理念應贯穿始终，其中包括尽可能为患者提供无创辅助检查，给患者更多的人文关怀，依据循证医学证据制定个体化的医疗方案等。

对于以上几个特殊问题，临床带教老师应有清楚的认识，在临床带教过程中应客观地评价微创心脏手术，客观地向学生介绍微创心脏外科的现状和发展方向，帮助学生树立正确的微创心脏外科理念。

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