基层医院对外伤性脾破裂的诊治体会(附82例报告)

摘 要 目的：提高基层医院对外伤性脾破裂的诊治方法。方法：7年来收治外伤性脾破裂患者82例，对临床资料、诊断和治疗进行分析总结。结果：本组82例患者中，81例治愈，1例死于重度颅脑损伤。结论：在基层医院中外伤性脾破裂的诊断至关重要，治疗上脾切除是一种安全且可靠的手术方式，保脾和非手术治疗要结合医院的条件综合考虑，决不能盲目。

关键词 外伤性脾破裂 诊治 基层医院

外伤性脾破裂是腹部外伤中常见的外科急诊之一，大多常有病情危重，休克出现时间早，病情变化快，容易危及生命，且大部份需要急诊手术治疗的特点，因此及时准确的诊断，合理的治疗方式，对于患者救治成功有着重要的意义。治疗上有保守治疗和手术治疗，手术方式有脾切除和保脾手术。2004～2011年收治外伤性脾破裂患者82例，报告如下。

资料与方法

本组患者82例，男51例，女31例，年龄10～69岁，受伤原因：车祸36例，跌伤23例，欧斗6例，堕落15例，锐器伤2例，入院距受伤时间1小时～8天，合并肝破裂5例，肠破裂4例，肾损伤2例，合并颅脑损伤3例，同时合并肝破裂、肾损伤1例。

临床表现和辅助检查：82例中有左上腹或左下胸部外伤疼痛63例(76.9%)，局限性或弥漫性腹膜炎体征55例(67%)，低血容量休克67例(81.4%)，移动性浊音阳性56例(68.3%)，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血49例(59.8%)。所有病例入院时均行了B超检查，在B超室检查65例，床旁B超检查17例，B超提示：包膜欠完整及包膜下出血25例，腹腔少量积液31例，中量及大量积液26例。血常规RBC＜3.5×10¹²/L和Hb＜110g/L 63例。腹腔镜检查2例都为脾脏损伤。

治疗方法：行脾切除术59例，脾修补术15例，脾切除术后自体脾组织大网膜襄内移植术4例，保守治疗中转手术4例，非手术治疗7例，术中和术后均未输血47例，输血24例，其中自体回输血7例。对合并伤作了相应处理。

结 果

本组1例行非手术治疗死于重度颅脑损伤，其余81例均治愈出院，无严重并发症，总治愈率98.7%，其中1例保守治疗2周后再出血和1例修补后12天再出血，均行了脾切除术。

讨 论

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。因此早期诊断外伤性脾破裂非常重要，根据病史、临床表现、体征结合B超、化验、诊断性腹腔穿刺结果，以及腹腔镜检查作出早期诊断并不困难。但在基层医院设备条件简陋的情况下，B超便成为诊断脾破裂的首选，有简便、快捷、经济而有效的特点，它是非损害性的检查方法，它对脾破裂有较高的分辨力，对腹腔内积液(血)极敏感，诊断符合率>95%［1］，且可反复动态观察。诊断性腹腔穿刺简便易行，可重复进行，抽出不凝血，可作出及时明确诊断，本组病例中腹穿76例，阳性49例，达80%，27例阴性结果中经过临床观察，再次行腹穿后有15例获得阳性结果。随着腹腔镜在基层医院的开展，运用此技术在临床诊治腹腔脏器损伤中很有帮助，特别是患者合并颅脑损伤出现意识障碍时，应用价值高，腹腔镜检查可直视地对腹腔内脏是否损伤及损伤的性质程度进行评估［2］，本组2例合并颅脑损伤使用了此技术，提示脾脏损伤，并经手术证实。监测血常规，动态观察血红蛋白、红细胞压积，有利于判断病情。

外伤性脾破裂的治疗以控制出血和挽救患者生命为第1位，其次才考虑保留脾脏功能，甚至有作者提出：外伤性脾破裂的治疗要遵循“抢救生命第1，保留脾脏第2”的金标准［3］。在基层医院里快速的脾脏切除是治疗脾破裂，控制出血，抢救患者生命的最有效手段，本组病例中59例(59.8%)采用了脾切除的治疗方法，获得了满意的效果，由于脾切除缩短了手术时间，尽管有些患者出血较多，但仍得到了有效的治疗，对于合并休克的患者，常规建立两组静脉通道，快速静脉补液扩容，为剖腹探查创造了条件，开腹后首先控制脾蒂，减少出血，再做相关探查。

保脾手术主要包括单纯缝合修补，脾部份切除和脾切除后自体脾组织大网膜襄内移植。尽管目前认为脾脏有许多重要的功能，特别是免疫功能，但是术中保留脾脏，还是应遵循抢救生命第1，保留脾脏第2的基本原则，并且应限于非病理性脾脏。保留脾脏手术技术含量较高，特别是在基层医院，要根据医院的条件综合考虑，权衡利弊，决不能盲目。本组有1例行脾修补术后，切口拆线愈合好，患者出院，出院后第2天，患者下床活动时突感左上腹疼痛，误认为活动时伤口被拉伤疼痛，就卧床休息，6小时后，诉腹痛加重，心慌，再次就诊，行B超检查提示：腹腔内积液，查体患者血压100/60mmHg，脉搏95次/分，腹膜炎体征明显，腹穿抽出不凝血2ml，立即在全麻下行剖腹探查，证实为脾修补术后再次出血，行脾切除，最终患者治愈出院。另外所有保脾手术均应放置腹腔引流，术后严密观察引流量及生命体征。

外伤性脾破裂采用非手术治疗，有一定风险，需持谨慎态度，在基层医院由于条件所限，要更加小心。非手术治疗的必要条件：①有能进行动态观察的床旁B超；具有监护条件，连续观察生命体征及病情变化；②必须有足够的血源；③做好充分的术前准备，随时可中转手术；④另外医务人员须有良好的医德和高度负责的责任心，目前的医疗环境下，医疗风险大，必须与家属沟通取得配合和理解。保守治疗期间如果出现血压下降，心率增快，血红蛋白和红细胞压积进行性下降，补液治疗后生命体征仍不稳定，腹膜刺激征明显，B超提示积液(血)增多时，要及时中转开腹手术治疗，抢救患者生命。本组保守治疗中转手术4例，其中1例保守治疗3周后再出血，均行脾切除，患者治愈出院。

参考文献

1 石美鑫.实用外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:685.

2 徐雪良,吴海褔.腹腔镜技术在腹部外伤中的应用［J］.中华创伤杂志,2009,25:928.

3 谭诗成,邓慧玲,张卫星,等.脾破裂延迟性腹腔内大出血临床分析［J］.中国临床医生,2003,31(1):20.

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