胰岛素瘤5例诊治体会

（遂宁市中心医院内分泌科 四川 遂宁 629000）

【摘要】目的:提高对胰岛素瘤的认识、诊断和治疗，同时评价内镜超声（EUS）在胰岛素瘤术前定位诊断中的临床价值。方法:对5例疑为胰岛素瘤的患者的临床资料和定位诊断进行总结分析。术前均行内镜超声、腹部超声以及计算机断层扫描检查，同时与手术中的发现及手术后的病理结果相对比。结果:4例住院期间发生低血糖，3例有典型Whipple三联征，1例饥饿试验诱发。术前 EUS 、CT（平扫+增强） 、US检查，检出率分别为83.3%（5/6）、33.3%（2/6）16.7%（1/6）；，5例全部手术，手术共发现6个病灶，4例为腺瘤，1例为增生。而与手术后病理结果比较，EUS对胰岛素瘤的诊断符效率为80.0%（4/5），对胰腺病灶的部位以及大小的诊断均基本与手术发现相符。结论:胰岛素瘤常反复发作低血糖，有各种交感神经兴奋及神经精神症状，影像学以 EUS对胰腺占位病灶的术前定位诊断优于传统的影像学检查，且创伤小，是一种临床可行且较有价值的检查方法。

【关键词】低血糖；胰岛素瘤；内镜超声检查

Experience of diagnosis and treatment of insulinoma: an analysis of five cases

Zhu Xiaorong

【Abstract】objectiveTo improve the clinical recognition and diagnosis ability for Insulinoma and investigate the role of endoscopicultrasonography （EUS） in the preoperative localization of insulinoma. Methods Five cases with Insulinoma were reviewed and analyzed retrospectively. The patients underwent abdominal US，CT and EUS in an attempt to precisely localize the tumor before surgery. Surgical and pathological results were considered as the definite localization of tumor and were compared with that of abdominal US, CT and ECDUS. Results Four cases presented hypoglycemia; three cases had typical Whipple’s triad. The positive rate for tumor localization of abdominal US, CT and ECDUS was 16.7%（1/6）、33.3%（2/6）83.3%（5/6） respectively.All the patients were performed operation. Six tumors were detected by surgery and pathology. The sensitivity of EUS in identifying insulinoma was 4/5. Conclusions Patients with Insulinoma usually present fasting hypoglycemia and adrenergic symptoms and central nervous system dysfunction. EUS is a non-invasive and sensitive way to the detect the tumor which is superior to CT or abdominal US，and should be served as the first choice in the detection of pancreatic insulinoma.

【Key words】Hypoglycemia; Pancreatic neoplasm; Endoscopic ultrasonography

【中图分类号】R736【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0025-02

胰岛素瘤是少见的内分泌肿瘤，发病率约为百万分之一，但它又是器质性低血糖症较常见的病因，其中胰岛细胞瘤约见84%，其次为腺癌，较少见的为胰岛细胞增生。临床上典型病例诊断不难。但由于临床表现多样，且往往以神经、精神症状就诊，所以又易被误诊。胰岛素瘤的根本治疗为手术治疗，而术前对胰岛素瘤定位的正确与否，是手术治愈胰岛素瘤的关键。胰岛素瘤常因瘤体较小，传统的影像学检查方法对胰岛素瘤的定位诊断有一定局限性。随着超声内镜技术的发展，结合常规影像学的检查，目前对胰岛素瘤的定位诊断率大为提高，使患者得到更及时准确的手术治疗。本文对我院5例胰岛素瘤患者临床特点和诊治情况进行分析，旨在提高对胰岛素瘤的认识、诊断和治疗，进一步评价超声内镜在胰岛素瘤术前定位诊断中的临床价值。

1 临床资料

一般资料：2007年1月～2009年11月我院低血糖症疑诊为胰岛素瘤患者5例，其中男性2例，女性3例；年龄26～54岁，平均39.2岁；病程半年～7年，平均3.1年。5例均手术治疗，4例术后病理证实为胰岛素瘤，1例为增生。

临床特点：所有患者均有不同程度反复发作低血糖，3例有典型的Whipple三联征。2例表现为神经精神系统症状：头昏，记忆力下降，反应迟钝，精神行为异常，短暂意识障碍，收入神经内科。1例癫痫样发作，院外抗癫痫治疗无效。大多数有清晨空腹低血糖发作。1例以午后4～5小时及夜间发作，持续几分钟至数小时不等，进食糖水缓解。

实验室检查：4例患者住院期间低血糖发作时血糖最低值1.25～2.85mmol/l而同时测血清胰岛素在12.8～41.72miu/l，胰岛素释放指数：＞0.4。1例住院期间无低血糖发作而行饥饿试验，18小时诱发低血糖2.1mmol/l，胰岛素25.6miu/l胰岛素释放指数：0.67。

影像学检查：全部患者行腹部超声、CT、（平扫+增强）及内镜超声检查，总体阳性检出率：EUS为83.3%（5/6）,CT 为33.3%（2/6），US为16.7%（1/6）。而术中发现病灶6个。由此看来，EUS对胰腺占位病灶的术前检出率显著优于常规的腹部超声、CT。

内镜超声、手术及病理对病灶部位、大小、性质的差别比较（表1）

由表1看出，手术后共发现胰腺占位病灶6个，EUS在术前检出其中5个。EUS对胰腺病灶部位的判别基本与手术发现符合。对于病灶大小，EUS在术前对病灶大小尺寸的判断亦基本与手术结果符合。至于病灶性质，5例手术病例中EUS除1例为增生误判为胰岛素瘤外，其余均与组织学结果相符，判断准确率为80%（4/5）。

2 讨论

胰岛素瘤定性诊断：胰腺内分泌肿瘤中，胰岛素瘤最为常见，约占70～75%。本病起病缓慢，多见于20～60岁成人；且多为良性，少数为癌性及增生；临床上表现有低血糖诱发的交感神经兴奋表现，如颤抖，心悸、出汗、饥饿，以及脑组织缺氧引起的神经、精神症状，包括头晕、视力模糊、言语不利、行为异常、癫痫样发作甚至昏迷。本组有交感神经兴奋表现者 （3/5）占60%，癫痫样发作有一例（1/5）占20%，严重低血糖引起意识障碍者4例（4/5）占80%，与Stefanini等临床统计的92%有差距，考虑与例数太少有关。本组病程最长者7年，一直未得到正确诊断。2例因为精神行为异常收入神经内科，一例按癫痫治疗4年无效。因此临床上对于出现精神，神经异常表现、癫痫发作者应考虑到低血糖发作的可能。 实验室检查是胰岛素瘤诊断的主要手段。低血糖发作时内源性胰岛素分泌不被抑制是其基本特征。症状发作时血糖小于2.8mmol/l，胰岛素大于6mu/l，INS/G大于0.3，并在术中证实为胰岛素瘤，与文献报道^［1］相符，说明INS/G大于0.3对胰岛素瘤诊断的敏感性和特异性均较高。对于临床上未监测到低血糖，可行饥饿试验：禁食24～72小时，72小时不发生低血糖可排除本病。

胰岛素瘤的定位诊断是手术成功的关键。大约90%的胰岛素瘤可以从胰腺中摘除，而不需进行局部胰腺切除。但由于胰岛素瘤瘤体较小且胰腺属于后腹膜脏器并位置较深而使得传统的影像学检查手段较难以作出肯定的术前定位诊断，目前已有的非侵入性方法包括腹部超声，CT、MRI由于敏感性欠佳检出率低，腹腔动脉造影（DSA）阳性率高，但属创伤性检查，且费用昂贵，临床上不易普及。近年新开展的EUS明显优于其他影像学检查^［2］，而备受关注，并已被证实其对于发现胰腺内分泌肿瘤具有80～90%的敏感性，在一项研究中，EUS对于定位胰岛素瘤的敏感性最高，达94%^［3］。使肿瘤检出率大为增加。我院5例病例分析结果 与上述报道相近（稍有差别83.3%，与例数较少有关，尚需病例积累）。因此，本研究再次评价了EUS在胰岛素瘤的临床术前定位诊断中的价值，其敏感性显著优于传统的影像学检查，为胰岛素瘤的外科手术提供了很有价值的术前资料；同时，EUS操作难度不大，安全性高，患者耐受性相对较好，有推广应用前途。

胰岛素瘤治疗：根本治疗为手术切除肿瘤，改善预后，减少并发症。术前预防低血糖发作，可采用加餐。药物用二氮嗪、生长抑素抑制胰岛素分泌，防止低血糖发生。术中反跳性血糖升高表示肿瘤去除。我院5例均进行手术治疗，术后随访1年半至4年不等，无1例再发低血糖，记忆力，反应能力均得到改善。

总之，随着目前诊断技术的进步，对于无原发脑部病变而反复出现神经、精神症状的患者应检测血糖，同时测胰岛素水平。必要时行饥饿试验。对反复低血糖而伴胰岛素不适当分泌者，应全面检查作出定位诊断，做到早诊断、早治疗，改善预后，减少并发症。

参考文献

［1］ 马廷午，张永军，郭文治，等，胰岛素瘤的诊断与治疗。临床医学，2004,24:6-7.

［2］ 王志强，王向东，程留芳.彩色多普勒内镜超声在胰岛细胞瘤术前定位诊断中的作用。中华消化内镜杂志，2002,19:202-204.

［3］ Joslin糖尿病学，14版，P1226.

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