青霉素在临床各系统疾病中的应用(上)

青霉素作为一组抗生素,其抗菌谱包括大多数常见致病菌。这类药物仍被广泛使用, 而且在所有抗生素中以青霉素毒力最低。临床虽有些不良反应,但非常少见。某些不良反应,如脑病、肾炎等为药物使用过量引起,可以避免。

呼吸道感染

细菌性扁桃体炎大多数病例是由酿脓性链球菌引起的, 可用青霉素治愈。如病人系全身性疾病,急需见效,开始可肌注青霉素或苯乙苄胺青霉素/普鲁卡因青霉素/青霉素G,然后继续口服7～10天苯氧甲基青霉素。治疗扁桃体炎,如尚未排除传染性单核细胞增多症,不应使用氨苄青霉素,否则有发生皮疹的高度危险。

肺炎球菌性肺炎实际上没有抗生素能影响菌血症引起的肺炎球菌性肺炎在危急的最初几小时内病死率。其后,青霉素可大大减少肺脓肿和脓胸致死的可能性。遗憾的是,目前世界上某些地区常常受到对青霉素低敏感甚至耐药的肺炎球菌感染。其中有些菌株呈多重性耐药,可仅对利福平和万古霉素高度敏感。

肺脓肿无论并发于肺炎球菌性肺炎还是吸入性肺炎,习惯上均用青霉素治疗,吸入性者病原菌一般来自口腔,既有需氧菌又有厌氧菌,如奈瑟氏菌属和类杆菌类。口腔类杆菌中,如黑色素微小杆菌目前正逐渐开始对青霉素耐药,加上现在比以往更常受到固有耐药菌,如脆弱类杆菌的感染,因此,单用青霉素可能无效,还必须给以灭滴灵或氯洁霉素。

慢性支气管炎慢性支气管炎急性发作应首选羟氨苄青霉素,其疗效可能优于复方新诺明。目前英国某些地区分离的流感杆菌,具β-内酞胺酶介导的羟氨苄青霉素耐药者高达15%。联合使用羟氨苄青霉素和β-内酞胺酶抑制剂棒酸,可控制此种感染。

革兰阴性杆菌肺炎一般用先锋霉素或氨基糖苷抗生素治疗,但新的广谱青霉素,如苯咪唑青霉素,已证明治疗囊性纤维性变患儿的绿脓杆菌感染有效。

骨和关节感染

3/4或更多的骨和关节感染为金黄色葡萄球菌引起,其余中的一半由酿脓链球菌引起,一般以氯洁霉素或红霉素加褐霉酸治疗。但异噁唑青霉素,如氟氯苯甲异噁唑青霉素可在骨中达到有效浓度,而且应用邻氯青霉素治疗小儿急性骨髓炎取得了的85%的治愈率。急性骨和关节感染至少应治疗6周,慢性者治疗3～6个月。易发生在<3岁小儿的流感杆菌感染可用羟氨苄青霉素治疗,疗程相同。

皮肤和软组织感染

丹毒和链球菌淋巴管炎这类感染应首选青霉素G。高达3/4的病例有菌血症,需胃肠道外给药。如用药24～48小时后见效,可代之以口服青霉素。但苯氧甲基青霉素吸收有限,且在体内广泛代谢,因此必须加大剂量(每6小时500 mg)。目前某些临床工作者倾向于口服羟氨苄青霉素,此药生物效能较强,且代谢稳定。

蜂窝织炎金黄色葡萄球菌引起者应以氟氯苯甲异噁唑青霉素治疗;初期注射,以后口服,剂量至少每6小时500 mg。菌血症引起者可加用褐霉酸,每8小时500 mg。流感杆菌蜂窝织炎加用羟氨苄青霉素, 如当地有产β-内酞胺酶菌株流行,可加用复方新诺明。

术后脓毒症治疗创伤性脓毒症或术后腹腔感染单用青霉素价值不大。葡萄球菌性创伤感染可用氟氯苯甲异噁唑青霉素。如当地有耐药需氧肠道杆菌(如变形杆菌)或厌氧杆菌(如脆弱类杆菌),治疗方案中应包括非青霉素类抗生素。对青霉素和羟氨苄青霉素均耐药的细菌所致的外科感染, 已能成功地用羟氨苄青霉素加用克棒酸所控制。

神经系统感染

脑膜炎肺炎球菌和脑膜炎双球菌性脑膜炎均应首选青霉素G,剂量为60～120 mg(100 000～200 000U)/(kg·日),大剂量静脉注射。鞘内注射危险,不再推荐。对脑膜炎球菌接触者进行化学预防, 用青霉素并无价值。利福平或二甲胺四环素可达到预防目的。

用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素代替氯霉素治疗流感杆菌脑膜炎证明有效。静脉注射2 g羟氨苄青霉素后,脑脊液中的浓度波动于2～40 mg/L,较氨苄青霉素在脑脊液中的浓度略低。不少临床工作者按400 mg/(kg·日)应用这些复合物,另一些人按150～200 mg/(kg·日)给药,尽管用低剂量的病人有些需>2周的治疗,达到了类似的效果。鉴于流感杆菌对羟氨苄青霉素/氨苄青霉素耐药菌株的增加趋势,此种细菌引起的脑膜炎应首选氯霉素进行初期的治疗,对家庭中的接触者进行化学预防可用利福平。

治疗单核细胞增多性李斯特菌引起的感染应选用氨苄青霉素200～400 mg/(kg·日)。治疗病原菌尚未明确的新生儿脑膜炎可用氨苄青霉素加庆大霉素,B组链球菌新生儿脑膜炎可用青霉素G或氨苄青霉素,但如不是链球菌,其他细菌则很少敏感,而且应考虑是否加用有协同作用的庆大霉素。初生时用青霉素G预防,可降低新生儿B组链球菌感染的发病率。

脑脓肿脑脓肿的致病菌因部位而异。额叶脓肿多起因于链球菌性鼻窦炎, 应对大量青霉素G有效。但耳源性脑脓肿常常并非一种细菌引起,包括对青霉素耐药的厌氧菌,如脆弱类杆菌,因此常需要包括青霉素G、灭滴灵和氯霉素3种药物的联合化疗。金黄色葡萄球菌引起的脊柱和创伤后脑脓肿可单用褐霉酸治疗,但多主张与大剂量氟氯苯甲异噁唑青霉素合用。疗程≥4周,而且只是作为内外科联合治疗的一部分。

肠伤寒

氨苄青霉素治疗伤寒并不十分有效。有人报道羟氨苄青霉素100 mg/(kg·日),连用3周疗效更好,临床生效快,复发率低,以后的粪便带菌率仅0.5%。因此,羟氨苄青霉素可与复方新诺明或氯霉素相比美。有的报道成人每6小时给羟氨苄青霉素1 g,连用2周,也有类似的低复发率,但10%成为恢复期伤寒杆菌排菌者。

6-脒基青霉烷酸、甲亚胺青霉素、抗伤寒杆菌的作用较氨苄青霉素或羟氨苄青霉素更强。用匹呋甲亚胺青霉素,经肠道吸收的甲亚胺青霉素酯治疗,有效率与应用复方新诺明类似,但恢复期伤寒杆菌的排菌更为普遍。

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