心肌梗死早识别

春节期间亲朋聚会，38岁的李某禁不住大家相劝，多喝了几杯酒，突然出现恶心、呕吐，上腹剧痛。送医院急诊检查，全腹胀满，拒按，有腹膜炎症表现；心电图除有偶发室早外，无其他异常；化验白细胞偏高。外科医生疑诊为急性胰腺炎，准备做“剖腹探查术”。正在术前讨论时，又送来心肌酶谱化验报告，肌红蛋白（Mb）超过参考值上限；再查心电图，发现ST段抬高。于是立即转心内科，确诊为急性透壁性心肌梗死。经全力抢救，李某终于度过危险期，逐渐康复。

回过头来分析该病例的诊治过程，如果按急性胰腺炎手术探察，李某恐怕性命难保！可见心肌梗死的早期诊断何等重要。

目前认为，诊断急性心肌梗死，必须至少具备下列3条标准中的2条：⑴缺血性胸痛的临床病史；⑵心电图的动态演变；⑶心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。正确理解这几条标准，对早期诊断具有重要意义。

关于胸痛病史

如果男性年龄＞35岁，女性年龄＞50岁，有典型心绞痛，对急性心肌梗死的诊断有一定参考价值，但并非特异性诊断标准。一是胸痛未必就是心脏问题，必须排除外伤、肺与胸膜炎症、肋间神经痛、裂孔疝、消化性溃疡、胆囊胆道疾患引起的胸腹疼痛。二是胸部以外的剧痛，如找不到原因的牙痛、肩背痛、上腹痛、下肢痛等，有时可能是异位心绞痛，应当予以警惕。

关于心电图

心电图检查对急性心肌梗死的早期诊断具有方便快捷的价值。

急性透壁性心肌梗死（Q波梗死），第一份心电图常有诊断意义，表现为损伤区导联上异常的Q波和ST段升高；或者有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深，而无异常Q波。如有特征性症状存在，连续追踪显示心电图的逐渐演变过程，有助于证实急性心肌梗死的判断。

非透壁性（非Q波）梗死常发生于内膜下或中层心肌，故其心电图上没有异常的Q波出现，仅产生不同程度的ST段和T波异常。如果重复心电图检查是正常的，则不能诊断为急性心肌梗死。但疼痛缓解时，心电图正常也不能排除不稳定性心绞痛，因为后者可以急性心肌梗死而告终。

关于血清心肌标志物

急性心肌梗死后血清中会出现心肌标志物，有重要的临床意义。

肌红蛋白 发病后1~2小时开始升高，24~48小时内恢复正常。肌红蛋白是一种主要存在于心肌和骨骼肌的小分子蛋白质，在心肌损伤的早期就被释放入血液循环，是目前公认较好的早期心肌损伤标志物，检测阴性结果可排除心梗诊断。但肌红蛋白可在24~36 小时后恢复正常，当有再梗死时又迅速上升，形成“多峰”现象，可反映反复梗死的病程。

参考值：健康成年人＜70微克/升。诊断AMI的临界值为75微克/升。

心肌肌钙蛋白I 当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，3~6小时超过参考值上限值， 14～20小时达峰值，并能在血液中保持6~10天，为临床提供了较长的检测期。目前被公认为是诊断急性心肌梗死的“金标准”。

参考值（全定量，酶联免疫法）：＜0.5纳克/毫升。

肌钙蛋白T 发病后3~6小时超过参考值上限，10~24小时达峰值，10~15天恢复正常。可作为早期灵敏标志物和心肌梗死后期标志物。但有报道说，在肾脏病人血样中发现肌钙蛋白T，所以特异性较差。

参考值（半定量，酶联免疫法）：＜0.5纳克/毫升。

肌酸激酶同工酶（CK－MB） 发病后4~6小时总活性开始升高，12~36小时达峰值，多在72小时内恢复正常。如果3~4天持续不降，表明心肌梗死仍在继续进行；如果已下降又再次升高，提示原梗死部位病变扩展，或有新的梗死病灶；如果胸痛患者在48小时内尚未出现CK-MB升高，即可排除急性心肌梗死。但各种类型的心脏手术后可引起血清CK-MB活性增强，进行性肌营养不良病人血清CK-MB亦升高。

参考值（胶体金法）：上限为5纳克/毫升。

肌酸激酶（CK） 发病后4~8小时开始升高，3~4天恢复正常。但由于CK大量存在于肌肉组织中，运动后骨骼肌损伤或其他肌病如横纹肌溶解症等会显著增高，必须加以鉴别。

参考值：健康成年男性38~174单位/升 ；健康成年女性26~140 单位/升。

其他还有天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH或LD）等。但诊断心肌梗死缺乏特异性，目前临床已逐渐少用甚至基本不用。

推荐访问： 心肌梗死 识别

---