36例结核性包裹性心包积液持续引流并心包内注射尿激酶治疗的临床分析

【摘要】 目的 观察心包腔内注入尿激酶治疗结核性包裹性心包积液的疗效。方法 36例中至大量结核性包裹性心包积液患者， 在充分抗结核药物及肾上腺糖皮质激素治疗基础上经心包穿刺留置中心静脉导管引流， 并给予注射尿激酶， 观察其临床情况。结果 36例患者均能充分引流出心包积液， 引流量为380～1470 ml， 平均引流量为860 ml， 引流时间5～9 d， 未发生严重不良反应及并发症。随访1～4年36例患者均治愈， 无一例患者发展至缩窄性心包炎。结论 经心包置入导管引流并心包腔注射尿激酶治疗结核性包裹性心包积液能防治缩窄性心包炎的发生， 疗效确切。值得临床推广应用。

【关键词】 结核性包裹性心包积液；心包引流；尿激酶；心包腔注射

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.127

结核性心包炎是心包积液的常见病因之一， 结核性心包炎若不及时治疗， 缩窄性心包炎的发生率接近100%， 若给予抗结核治疗， 近50%的患者也将发生缩窄性心包炎[1]。为减少缩窄性心包炎的发生率， 自2008年起在抗结核、使用糖皮质激素、心包穿刺置管的基础上， 加用尿激酶心包内灌注， 取得了较好的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2008～2014年临床确诊的结核性渗包裹性心包炎住院患者36例， 其中男22例， 女14例， 年龄18～57岁， 平均年龄38.6岁。超声心动图检查提示中至大量心包积液（所有患者心包膜脏层和壁层均可见纤维索条状物附着， 心包液中可见絮状漂浮物）， 部分患者有心包膜增厚。

1. 2 方法 所有患者均给标准抗结核治疗方案（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺， 并加用醋酸泼尼松片30 mg/d顿服）， 在此基础上经超声心动图对穿刺点进行定位（心前区）， 术前常规行凝血功能检查了解有无凝血功能异常和尿激酶使用的禁忌证。然后在心电监护下进行心包穿刺， 置入中心静脉导管并固定导管于胸壁皮肤， 接三通管和引流袋， 然后缓慢引流心包积液， 首日引流量<200 ml， 然后用10万U尿激酶溶解在20 ml生理盐水中沿导管注入心包腔， 并关闭三通管保留24 h使尿激酶充分与心包液接触， 以利于尿激酶溶解心包内形成的纤维素后再次开放三通管引流。以后每次引流心包液≤300 ml， 尿激酶生理盐水每次引流后均注入心包腔溶解心包内纤维素， 直至引流管内不能引流出液体， 48 h后经超声心动图复查心包积液消失或仅剩少量心包积液即拔管。心包腔注药及引流期间监测血常规、凝血功能、局部换药、更换敷贴， 心电监护心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。出院后按疗程服用抗结核药物和肾上腺糖皮质激素， 抗结核药物强化期3个月， 总疗程>18个月， 泼尼松1个月后逐渐减量， 总疗程10～12周， 并每月复查1次心包彩色超声， 心包彩超提示没有积液后每6个月复查1次， 并观察有无心包缩窄临床表现和体征。

2 结果

所有患者均成功置管。心包积液呈血性15例， 其余21例均为草黄色液。引流量380～1470 ml， 平均引流量860 ml， 引流液中均可见多少不等的纤维素沉积。尿激酶使用次数3～7次， 置管时间5～9 d， 心包积液能充分引流出。临床发热、胸闷、呼吸困难及咳嗽等症状均缓解， 未发现心脏血管损伤导致心包内出血、心脏填塞、气胸、心律失常、全身系统出血、继发心包腔内细菌感染等并发症。出院前复查心包内积液包裹均较前有显著改善或消失， 心包膜厚度有减小。随访1～4年， 36例患者均治愈， 无一例患者发展至缩窄性心包炎。

3 讨论

结核性心包炎是由结核分枝杆菌侵犯心包而引起的心包膜脏层和壁层的炎症所产生的一系列临床症状和体征。结核菌侵犯心包后大量繁殖， 使心包发生纤维蛋白渗出性改变， 心包炎中的纤维蛋白可沉积在心包腔内形成条索状， 造成心包腔内积液分隔， 使心包液不易抽出和引流， 随后纤维组织增生、沉积于心包壁层和脏层使其粘连， 最终导致缩窄性心包炎。而尿激酶属于第一代溶栓剂， 能非特异性的激活纤溶系统使纤维蛋白溶解， 在心包穿刺引流后注入尿激酶可降解心包内的纤维蛋白从而消除心包内的纤维网格分房、分隔状态， 使心包液能更好的引流出来， 减少心包粘连钙化， 缩窄并发症。

目前在我国每年结核病发病患者数仍位居各种传染病前五位[2]， 最终导致在临床工作中常收治结核性心包炎患者。据各地文献报道， 结核性心包炎占心包疾病的40%～66%， 占缩窄性心包炎的90%， 占老年性心包积液的19%， 占血性心包积液的25%[3]。国内催翰斌等[4]研究提示， 心包内尿激酶灌洗有助于心包积液彻底引流， 降低心包厚度及减轻心包粘连， 并有效防止感染性渗出性心包炎后心包缩窄的发生， 与对照组比较心包缩窄风险率低5.4倍。

本市为云南省边境市， 山区众多， 经济、交通不发达， 许多结核性心包炎患者就医较晚， 加之基层医院医务人员技术力量薄弱， 不能及时明确结核性心包炎诊断及治疗， 致使大多数结核性心包炎患者到院就诊时即已发展至包裹性积液， 此类患者如果不能及时给予心包穿刺引流， 溶解心包内生成、沉积的纤维素， 势必会造成后期心包粘连、肥厚、最终发展至心包缩窄， 使患者散失劳动力， 使患者家庭陷入经济困难， 因病致贫。既往采取单独心包穿刺抽液治疗， 每例患者均需要反复多次心包穿刺， 增加出现心肌或心脏血管损伤导致心包内出血、严重心律失常、气胸等并发症几率， 操作风险增加， 而且患者不易接受。另既往抽液后未予注入尿激酶溶解纤维素， 治疗效果欠佳。张芝辉等[5]临床研究显示， 心包穿刺留置导管引流心包积液安全可行， 操作简便， 可迅速缓解心包填塞症状、彻底引流心包积液， 疗效明显， 效果优于常规心包穿刺。

自2008年以来采取心包穿刺置管引流加心包腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性心包炎， 取得了很好的疗效。该疗法操作简便、安全， 未观察到严重不良反应及并发症， 是防治结核性心包炎发展为缩窄性心包炎的有效辅助治疗方法， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 唐神结， 高文.临床结核病学.北京：人民人民卫生出版社， 2011：420.

[2] 王丽萍， 曾令佳， 任翔， 等.中国2013年报告法定传染病发病急死亡特征分析. 中华流行病学杂志， 2015， 36（3）：195.

[3] 唐神结， 高文.临床结核病学.北京：人民人民卫生出版社， 2011：419.

[4] 崔翰斌， 陈新义， 崔长， 等.经导管心包内尿激酶灌注预防心包缩窄的临床研究.中华心血管病杂志， 2004， 32（12）：1121.

[5] 张芝辉， 宗佩兰， 哀艳珍， 等.中心静脉导管留置治疗结核性心包积液的临床评价.中国防痨杂志， 2007， 29（1）：30.

[收稿日期：2015-05-29]

推荐访问： 心包 尿激酶 引流 注射 包裹

---