156株耐喹诺酮类抗生素肺炎克雷伯菌药敏结果分析

【摘要】 目的：调查分析坪山坑梓地区肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kp）对喹诺酮类抗生素的耐药性。方法：回顾性分析2014年8月-2017年8月本院就诊患者送检标本2 659份中分离出的非重复性Kp对喹诺酮类抗生素的耐药株数量。结果：2 659标本中分离出511株Kp，检出率为19.2%，其中ESBLs菌株有214株，占41.8%，非产ESBLs菌株297株，占58.2%；喹诺酮类药物耐药菌株共計156株，其中ESBLs组耐药率51.4%（110/214），非产ESBLs组为15.5%（46/297）。结论：坪山坑梓地区Kp对喹诺酮类抗生素耐药率偏高，长期动态监测本区域耐喹诺酮类抗生素Kp，对本区域耐药谱的分析以及合理应用抗生素至关重要。

【关键词】 喹诺酮类抗生素； 肺炎克雷伯菌； 耐药性

Analysis of the Drug Susceptibility Results with the Quinolone Antibiotics Resistance of 156 Klebsiella Pneumoniae Strains/ZOU Xinyan，ZHONG Yanyun.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：075-078

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the resistance of Klebsiella pneumoniae（Kp） to quinolone antibiotics in Pingshan Kengzi District.Method：A retrospective analysis of the number of non repetitive Kp resistant strains of quinolone antibiotics isolated from 2 659 samples of patients in our hospital from August 2014 to August 2017.Result：A total of 511 strains of Kp were isolated from 2 659 specimens，and the detection rate was 19.2%，among them，there were 214 strains of ESBLs strains， accounting for 41.8%，297 strains of non producing ESBLs strains，accounting for 58.2%.There were 156 strains of quinolone drug resistant strains，of which the drug resistance rate of ESBLs group was 51.4%（110/214），and non producing ESBLs group was 15.5%（46/297）.Conclusion：The resistance rate of Kp to quinolone antibiotics in pingshan kengzi area is high，the long-term dynamic monitoring of the region of Kp resistant to quinolone antibiotics，is essential for the analysis of the drug resistance spectrum in this region and the rational application of antibiotics.

【Key words】 Quinolone antibiotics； Klebsiella pneumoniae； Drug resistance

First-author’s address：Pingshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.021

近年来，肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kp）仍是重要的条件致病菌和医院感染的常见病原菌[1-5]，随着临床分离率不断增多，全国细菌耐药监测网（CARSS）发布的2014年以及2015年全国细菌耐药监测报告中，Kp在革兰阴性菌中排第二位，分别占革兰阴性菌的19.4%和19.8%[6-7]。近年来，喹诺酮类药物在临床广泛应用，Kp对该类药物的耐药率逐年攀升[8-11]，国内有关此方面的基因研究以及流行病学调查较常见[12-20]。坪山区位于深圳东部，分为坪山镇地区和坑梓镇地区，公立医疗医院只有2家，医疗条件相对落后，本医院负责坑梓地区的综合医疗任务和全区的妇幼保健任务。目前国内外只有本医院同事从事坪山坑梓地域相关研究[21]，而且2017年度尚无肺炎克雷伯菌耐药谱的分析研究。因此，本文选取本院各科室送检标本2 659份，调查分析肺炎克雷伯菌对喹诺酮类抗生素的耐药性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月-2017年8月本院各科室送检的标本2 659份，对同一患者重复留取的标本不纳入统计。其中质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC25922。

1.2 方法

1.2.1 采样和培养 用一次性清洁无菌杯留取样本，送实验室后接于血平皿、麦康凯、沙保氏培养基以及巧克力平皿。

1.2.2 鉴定 24～48 h后，采用ATB仪器（法国梅里埃）和配套的革兰阴性杆菌鉴定试剂进行鉴定。

1.2.3 药敏试验 采用ATB仪器（法国梅里埃）配套的药敏试纸条读取MIC值，参照CLSI2012版的执行标准对药敏结果进行判断。

1.2.4 ESBLs的确诊方法 采用K-B法，放两组药敏纸片于M-H琼脂，第一组：头孢噻肟/克拉维酸（30 μg/10 μg/片）和头孢噻肟（30 μg/片）；第二组：头孢他啶/克拉维酸（30 μg/10 μg/片）和头孢他啶（30 μg/片）。ESBLs陽性判断：在24～48 h后，任一组添加克拉维酸纸片的抑菌圈直径减去未加克拉维酸的直径≥5 mm为阳性，即可确认为产ESBLs株。

1.2.5 分组方法和药敏实验 以超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的确诊结果分为产ESBLs组和非产ESBLs组，观察药物耐药性分析。药敏实验使用的抗菌药物有阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢呋辛、美洛培南、亚安培南、复方新诺明、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、环丙沙星，其中环丙沙星为喹诺酮类药物。

2 结果

2 659标本中分离出511株Kp，检出率为19.2%，其中产ESBLs组菌株214株，占41.8%，非产ESBLs组菌株297株，占58.2%；喹诺酮类药物耐药菌株共计156株，其中产ESBLs组耐药率51.4%（110/214），非产ESBLs组耐药率15.5%（46/297）；产ESBLs组Kp对青霉素类的阿莫西林和哌拉西林，头孢菌素类的头孢呋辛的药物耐药率已高达100%，对其他青霉素和头孢类药物尚存在一定的敏感性；非产ESBLs组Kp对这三者的耐药率也偏高，分别为43.1%，24.2%及28.3%，分别排名第一、二、四；无论是产ESBLs组还是非产ESBLs组的Kp对碳青霉烯类药物（美洛培南和亚安培南）的耐药率均为0；氨基糖苷类的奈替米星“表现”也较为亮眼，产ESBLs组Kp耐药率为43.5%，非产ESBLs组Kp耐药率为0，在临床应用抗生素时可以综合考虑本研究结果。见表1。

3 讨论

近年来，Kp仍是重要的条件致病菌和医院感染的常见病原菌[1]，随着临床分离率不断增多，CARSS发布的2014及2015年全国细菌耐药监测报告中，Kp在革兰阴性菌中排第二位，分别占革兰阴性菌的19.4%和19.8%[6-7]。产ESBLs的Kp菌株治疗比较困难，普遍对大多数青霉素、头孢菌素类的抗生素耐药[2，4，7]，该菌株含有的产ESBLs是丝氨酸蛋白酶的一种衍生物，可水解头孢菌素、青霉素、氨曲南等药物。产ESBLs的Kp菌株耐药基因定位在质粒上，可随质粒在不同或相同菌属细菌间水平传播，造成医院感染暴发流行，难以防治[6]。因此本研究也分析了本地区的产ESBLs的Kp菌株对哪些青霉素、头孢菌素类药物耐药。目前研究热点为“碳青霉烯类药物耐药分析和机制研究”，本研究结果显示，无论是产ESBLs组还是非产ESBLs组Kp对碳青霉烯类药物（美洛培南和亚安培南）的耐药率均为0%，可见碳青霉烯类药物在本地区仍可以考虑作为“一道防线”。文献[8]报道，ESBLs阳性菌对喹诺酮类和氨基糖苷类的药物也存在耐药现象，多重耐药的ESBLs阳性菌广泛存在，因此本研究侧重研究耐喹诺酮类药物的Kp菌株。喹诺酮类药是全人工合成的通过阻断细菌染色体遗传物质的复制与转录过程而达到杀菌目的一类抗菌药。近年来，喹诺酮类药物在临床广泛应用，Kp对该类药物的耐药率逐年攀升[8-11]。国内外有关喹诺酮耐药机制研究偏多，其中针对染色体介导的喹诺酮耐药基因逐渐成为研究热点[8，12-13，15]。qA1（quinolone resistance）是首个质粒介导的耐药基因，分离自Kp和大肠埃希菌携带的多重耐药质粒pMG252，qA1可以在菌株间水平传播转移，通过编码的Q蛋白保护细菌DNA螺旋酶，从而不受喹诺酮类药物的影响。随后，研究人员又相继发现喹诺酮外排蛋白基因和氨基糖苷类乙酰转移酶新亚型这两种质粒介导的喹诺酮耐药基因[8]。文献[22]报道，中国的三十家社区医院大肠埃希菌对环丙沙星（喹诺酮类药物）的耐药率达到了51.2%。研究发现，中国哈尔滨地区成人标本对环丙沙星的耐药率为69.2%，儿童标本的耐药率为60.5%[23]，也有研究报道儿科Kp对喹诺酮类药物耐药率为9.92%，其中ESBLs阳性菌株中耐药率为14.6%[8]。本研究结果显示，喹诺酮类药物耐药菌株共计156株，其中产ESBLs组耐药率51.4%（110/214），非产ESBLs组耐药率15.5%（46/297）。与其他地区的研究结果相比，本地区喹诺酮类药物耐药率属于偏高的地区。文献[8]报道ESBLs阳性菌对喹诺酮类和氨基糖苷类的药物也存在耐药现象，多重耐药的ESBLs阳性菌广泛存在。本地区存在一定的多重耐药的ESBLs阳性菌。但是由于研究时间限制，并未进行本地区各种抗生素使用频度以及本区人群是否存在质粒介导的喹诺酮耐药基因等调查分析[8，12-13，15]，因此本地区喹诺酮类耐药率较高的原因还有待进一步探讨。

在本研究中，还涉及了其他药物耐药性结果，从而动态监测坪山坑梓地区耐药谱，对临床合理使用抗生素提出了建议，譬如本研究分析了Kp菌株对青霉素、头孢菌素类的抗生素的耐药分析。已有研究表明，产ESBLs的Kp菌株普遍对大多数青霉素、头孢菌素类的抗生素耐药[2，4，7]。本研究结果显示，产ESBLs组Kp菌株对青霉素类的阿莫西林和哌拉西林，头孢菌素类的头孢呋辛的药物耐药率已高达100%，对其他青霉素和头孢类药物尚存在一定的敏感性；非产ESBLs组Kp菌株对这三者的耐药率也偏高，分别为43.1%、24.2%以及28.3%，也分别是排名第一、第二、第四耐药率的药物，这和全国其他地区耐药结果基本一致[2，4，7]。本地区对其他青霉素和头孢类药物虽然有些药物100%耐药，但对某些药物还存在一定的敏感性，对临床用药参考价值，这样的研究结果可能和近年来医院青霉素类和头孢菌素类药物频繁使用关系密切，产ESBLs的Kp菌株逐渐增多，可见本区域抗生素的规范化使用可谓“路漫漫其修远兮”。此外，在本研究结果显示，无论是产ESBLs组还是非产ESBLs组Kp菌株对碳青霉烯类药物（美洛培南和亚安培南）的耐药率均为0，可见碳青霉烯类药物在本地区可以考虑作为“一道防线”。根据2005年我国CARSS数据，碳青霉烯类药物亚安培南的耐药率为0.4%，2007年为0.8%，碳青霉烯类药物耐药在各大医院逐渐可见，甚至常见，但是在本地区耐药率仍为0。原因可能是坪山区位于深圳东部，坑梓镇地区医疗条件相对落后，医疗技术尚有待提高，危重病患目前较少或者及时存在多重耐药患者或严重感染病患就立即转院至市级医院就诊，未在本区域治疗，因此本地区并未发现有碳青霉烯类药物耐药Kp菌株。此外，氨基糖苷类的奈替米星“表现”也较为亮眼，产ESBLs组Kp菌株耐药率为43.5%，非产ESBLs组Kp菌株耐药率为0，其他药物敏感性结果也具有一定的参考价值，建议临床应用抗生素时可以综合考虑本研究结果。

综上所述，坪山坑梓地区Kp菌株的喹诺酮类抗生素耐药率偏高，青霉素类和头孢菌素类耐药率高，碳青霉烯类药物耐药未见。长期动态监测坪山坑梓地区耐喹诺酮类抗生素Kp对本区域耐药谱的分析以及合理应用抗生素至关重要。

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（收稿日期：2017-10-17） （本文编辑：董悦）

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