非酮症性高血糖合并偏身舞蹈症临床分析

【摘 要】目的：探讨非酮症性高血糖合并偏身舞蹈症的发病机制、临床表现、影像学特征、治疗及预后。方法：对6例非酮症性高血糖合并偏身舞蹈症患者的临床和影像学资料进行分析，并复习相关文献。结果：6例患者均为中老年女患，急性起病，表现偏身肢体舞蹈样症状，发病时血糖为19.3～30.8mmol/L，酮体阴性。影像学特征：头CT示患肢对侧纹状体在早期呈高密度，短期内可消失；头MRI示T1高信号，T2低或等信号。应用胰岛素及氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂治疗后，临床症状消失。结论：非酮症性高血糖、偏身舞蹈症以及对侧纹状体MRI的T1 高信号、CT平扫高密度，可构成偏身舞蹈症临床综合征。胰岛素及氟哌啶醇治疗效果好。

【关键词】非酮症性高血糖；偏身舞蹈症；MRI

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】004-7484（2014）04-2603-02

非酮症性高血糖多见于血糖控制不良的老年糖尿病患者，可表现多种神经功能障碍，常见症状有谵妄、幻觉、昏迷、癫痫及脑卒中样症状等，其中偏身舞蹈症是其少见临床症状之一。目前发病机制尚不明了。现将我院非酮症性高血糖合并偏身舞蹈症（HC-NH）患者的诊疗情况，结合相关文献进行分析，以提高对该病的诊断意识。

1 资料与方法

1.1 资料：我院于2009年3月至2012年3月收治了6例HC-NH患者，均为女性，平均年龄70.1岁（57～81岁）。2例为初次发现糖尿病，4例有糖尿病病史2～11年，平素不规律服用阿卡波糖、格列喹酮等药物。所有患者均除外Huntington舞蹈病、肝豆状核a变性、风湿性舞蹈病、脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、棘红细胞增多症、药物、中毒及甲状腺功能异常等导致的舞蹈病。

1.2 方法：患者发病后均检查血糖、糖化血红蛋白、血尿常规、血清铜、铜蓝蛋白、肝肾功能、甲功、肿瘤标志物、抗核抗体系列、抗心磷脂系列等。于发病1～6d进行头CT和MRI检查。其中2例于1个月后复查CT和MRI。回顾性分析患者的临床表现、影像学特征、治疗及预后情况。

2 结果

2.1 临床表现：6例患者均急性起病，4例为左侧肢体偏身舞蹈，2例为右侧，其中1例伴有面部不自主运动。上肢表现为快速、不规则、无节律、粗大的舞蹈样运动，各关节不自主交替屈伸、内收外展及扭转；下肢表现为不自主弹跳、蹬踏；面部表现为挤眉弄眼、口角牵动、撅嘴、吐舌等。舞蹈样动作在紧张时加重，安静或分散注意力时减轻，意志不能控制，睡眠时消失。

2.2 实验室检查：患者发病时血糖19.3～30.8mmol/L，平均24.3mmo l/L，糖化血红蛋白7.3%～9.5%，尿酮体均阴性，血浆渗透压298～330mOsm /L，高渗者2例。血常规、血清铜、铜蓝蛋白、肝肾功能、甲功、肿瘤标志物、抗核抗体系列、抗心磷脂系列均正常。

2.3 影像学特征：6例患者头CT示患肢对侧纹状体高密度，壳核均受累，其中2例累及尾状核或苍白球。头MRI示相应部位T1不均匀高信号，T2等或低信号，DWI等信号。

附影像学资料

注释：为一例复发患者，图1为CT，示右侧壳核区高密度；图2为T1，示相应部位不均匀高信号（图1、图2为首次发病表现）；图3为CT，示原病灶基本消失；图4为T1，示右侧壳核区仍存在高信号（图3、图4为1个月后复发表现）。

2.4 治疗及预后：所有患者均给予胰岛素、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂以及改善循环等治疗，结合血浆渗透压进行补液治疗。并随访观察患者症状改善情况。治疗3～7d，患者的血糖基本稳定在正常范围内。所有患者舞蹈症状在血糖控制正常后均不同程度减轻，发病后8～20d舞蹈症状消失。症状消失后逐渐停用氟哌啶醇等药物，停药随访5例未复发（2例于1个月后复查CT和MRI，均显示相应病灶消失），1例复发。

3 讨论

非酮症性高血糖合并偏身舞蹈症（HC-NH）由Bedwell等于1960 年首次报道。典型HC-NH表现为三联征：非酮症性高血糖、偏身舞蹈症及对侧纹状体MRI的T1高信号、CT平扫高密度。HC-NH表现多样，高血糖、临床症状及影像学改变三者间无绝对一致性。结合该组患者临床资料及相关文献，HC-NH可分为5种类型：①经典型，占多数；②非酮症性高血糖，双侧症状，有影像学改变；③非酮症性高血糖，有影像学改变，但无症状；④非酮症性高血糖，有症状，但无影像学改变；⑤无高血糖，有症状及影像学改变。

3.1 发病机制

偏身舞蹈症是锥体外系病变所致，病因可为脑卒中、风湿性、脑肿瘤、脑外伤及代谢紊乱等。锥体外系包括新纹状体（尾状核、壳核）、苍白球、黑质、丘脑底核等，以上核团组成多条调节运动的神经环路，主要有[1]：

3.1.1 新纹状体投射神经元可投射至苍白球内侧部和黑质网状部，投射神经元为抑制性神经元，含神经递质γ-氨基丁酸（GABA），能降低皮层运动区的兴奋性，对运动产生抑制作用。

3.1.2 黑质致密部神经元可合成多巴胺（DA），它发出纤维至新纹状体，提高皮层运动区的兴奋性。当某种病因导致以上神经环路中神经递质功能失平衡—GABA 功能减退、DA功能相对增强时，产生运动增多的舞蹈样症状。

3.2 通过该组6例患者临床资料分析，推测可能的发病机制有：

3.2.1 该组为中老年糖尿病患者，发生动脉硬化危险性明显升高，结合基底节区供血特点，常使脑血流处于低灌注状态，在高血糖情况下，基底节损害进一步加重，导致纹状体细胞代谢降低，神经递质DA、GABA 失平衡而出现症状[2]。该组患者随着血糖降低、脑血流改善，舞蹈症状逐渐缓解，考虑与微循环及能量代谢改善，使该区域的神经递质分布重新平衡有关。

3.2.2 该组均为中老年女患，有文献报道，雌激素能抑制黑质-纹状体系统DA能神经递质功能，由于女性绝经后雌激素水平降低，抑制作用减弱，同时纹状体DA受体敏感性增加，导致DA功能相对增强[3]。该组患者应用DA受体阻滞剂，取得明显效果。

3.2.3 从能量代谢角度看，非酮症性高血糖患者细胞能量代谢以无氧代谢为主，三羧酸循环被抑制，脑细胞以GABA为能量来源。酮症患者可利用体内较多的酮体合成的乙酰乙酸作为再合成GABA的物质，而非酮症高血糖患者的GABA很快被耗竭，导致DA功能相对增强[4]。

3.2.4 另外，高血糖可导致外周血红细胞代谢紊乱形成棘红细胞，可与纹状体的抗原产生交叉反应，参与舞蹈症的病理过程[5]。

3.3 影像学特征

HC-NH影像学表现极具特征性，即患肢对侧纹状体MRI的T1高信号、CT平扫高密度，且影像学改变是可逆的，病灶随病情好转减弱或消失，这在基底节其他代谢性或结构性损害中从未见过，为该病特异性表现，该组患者均符合以上特点。目前此种影像学表现形成机制仍存在争议，起初认为CT高密度为钙化所致，之后有学者提出为瘀点状出血。Chu等[6]对2例HC-NH进行影像学检查，显示T1高信号、梯度回波序列正常信号、无增强效应，基本排除出血可能。另有研究[7]报道4例大脑中动脉、颈内动脉短暂性脑缺血发作患者于第7d及23个月后行MRI检查，也发现基底节区T1 高信号，分析与短暂缺血发作后反应性星形胶质细胞内锰沉积以及线粒体内诱导产生谷氨酰胺合成酶、二氧化锰歧化酶有关。还有学者认为[8]HC-NH影像学表现可能与高血糖或高渗透压导致壳核内白质一定程度的华勒变性有关，华勒变性可导致蛋白质脱水，从而可解释所有影像学变化。Cherian 等[9]认为T1 高信号可能是急性脑损伤后出现的肥大星形胶质细胞胞质内蛋白水化层所致。Lai等[10]对1例脑活检发现病变部位仅为轻度星形胶质细胞增生和空泡形成，并没有铁或钙沉积。

3.4 治疗及预后

该组患者在血糖纠正前应用多巴胺受体阻滞剂，舞蹈症状未得到有效控制，但在血糖控制后，症状很快减轻或消失。因此，我们认为必须针对高血糖进行病因治疗，而多巴胺受体阻滞剂主要是缓解症状。临床上常用的多巴胺受体阻滞剂有氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、泰必利等，由于多巴胺受体阻滞剂可能引起帕金森样副作用，使用应从小剂量开始，逐渐加量。苯二氮卓类药物如地西泮、氯硝西泮等对控制不自主运动有效；托吡酯、丁苯那嗪和左乙拉西坦也在不同病人身上取得效果。该组患者通过降糖治疗及应用氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂后，症状得到有效控制，脑部病灶也很快恢复，提示该病的可逆性，预后良好。

尽管HC-NH的病理生理及T1高信号确切机制尚不完全明了，但非酮症高血糖、偏身舞蹈症及对侧纹状体MRI的T1 高信号、CT平扫高密度可构成一组典型临床综合征。由于当时对该病认识有限，该组首例患者曾误诊为脑出血，故认识该病的影像学特征至关重要，以免误诊、误治。

参考文献：

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[9]Cherian A，Thomas B，Bahetin N，et al.Concepts and controversies in nonketotic hyperglycemia induced hemichorea：further evidence from susceptibility-weighted MR imaging[J].J Magn Reson Imaging，2009，29（3）：699-703.

[10]Lai PH，Tien RD，Chang MH，et al .Chorea-ballismus with non-ketotic hyperglycemia in primary diabetes mellitus [J].A JNR，1996，17（6）：1057-1064.

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