新医改形势下新型农村合作医疗工作面临的问题及对策分析

【摘 要】nx区是经济发展水平比较一般的山区县，地处川南要冲，交通十分发达。全区幅员面积1150.6平方千米，辖12个镇及2个街道办事处，176个村民委员会，1840个村民小组，22个城市社区，11个城市社区，3个居委会。全区2011年末人口48.26万人，其中农业人口38.92万人，是典型的农业区（县）和城乡结合部。于2005年底被列为四川省第三批、泸州市第二个新农合试点区（县）后结合实际，区政府出台了一系列文件，贯彻和完善实施意见，参合率达到 了95%以上，本课题拟在这种高参保率下以经济状况为三个等级的乡镇为对象研究新医改形势下相关利益群体对新型农村合作医疗（以下简称新农合）及其相关改革、政策的认识、想法、评价，找出新医改形势下新农合存在的问题和缺陷，并针对问题提出中肯的工作建议，希望对新农合的可持续发展起到积极的借鉴作用。

【关键词】新医改；新农合；问题及对策

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0001-03

1 背景

“三农”问题，在九十年代末期被越来越多的学者强烈地呼吁，要求政府予以解决[1]。而在农村出现的诸多问题中，除了基本生产条件和生活条件以及沉重的税费负担外，反映最强烈的就是教育问题和看病就医的问题。鉴于此背景，政府提出了应采取多种形式解决农民医疗保障问题的政策，并对新农合提供资金支持。农村合作医疗就在此背景下产生。

1991年，中央和国务院再次肯定的农村合作医疗保健制度。1997年，重建农村合作医疗制度的工作进一步开展。2003年初，国务院转发了卫生部、财务部和农业部“关于建立新农合制度的意见”的通知，要求全国从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度。

新农合实施之前，我国已有很多人从事了多年的合作医疗的理论和实验研究，这些研究中提到经济、政府重视程度、宣传力度和卫生服务提供方面的问题等因素，然而仍改变不了当前一些县区合作医疗发展面临着停滞不前的危机，既往的研究和实践，在研究内容上更重视技术层面的研究（包括筹资水平、补偿模式、费用分担方式、支付方式和管理制度的完善等），在研究对象上注重于寻找贫困地区的贫困户来分析缴不上费的问题，而忽略了在新医改形势下对合作医疗发展如何“增加补助，全面铺开，巩固完善”进行更深层次的探讨。

2 现状及存在的问题

2011年，是医药卫生体制改革三年重点任务的“收官”之年和攻坚之年。为确保医改工作各项任务全面完成，nx区进一步强化政府责任和投入，紧扣重点，突破难点，真抓实干，不断健全医疗卫生体系，稳步实施国家基本药物制度，扎实推进公共卫生服务均等化，新医改中新农合工作取得了一定成效，但同时也存在较多的困难和问题。

2.1基层医疗卫生机构实施基本药物制度困难不少

2.1.1基本药物品种和配送不能满足临床需要。

根据nx区基层医疗卫生机构使用基本药物的情况来看，均反映基本药物的品种和配送不能满足病人就医需求，开展的医疗业务受限，从而导致病人流失。主要表现为四个方面：一是部分常用药未列入基本药物目录，如解热退烧的安乃近、氨基比林等；二是专科用药少，尤其是口腔科用药、麻醉科用药、妇产科用药和儿科用药品种较少；三是部分基本药物在卫生厅药品采购网站上没有，药品经营企业不配送，部分基本药品虽网上有，但因为缺药而无法购买，如强心剂西地兰等；四是部分基本药品不适合临床使用，例如：肿瘤类的药物在基层医疗机构使用较少。已经使用基本药物的基层医疗卫生机构（特别是镇卫生院）基本药物的品种和配送甚至赶不上乡镇民营医院和部分村卫生站，远远不能满足广大参合农民群众病人就近就医需求。

2.1.2基层医疗卫生机构医务人员待遇下降明显

从2011年1—5月统计数据看，全区基层医疗卫生机构基本药物实际销售价格下降率为15%，门急诊药品次均费用同比下降21%，住院药品次均费用同比下降11%，门急诊人次同比增加5%，医院总收入平均下降16%，医务人员总收入平均下降31%，医务人员工作积极性明显下降，部分参合农民群众病人因为镇卫生院缺医少药被迫转到上级医院就医。

2.1.3部分村卫生室和非政府办社区卫生服务站实施基本药物制度时机欠成熟

由于乡村医生的定性和养老保险未解决，加之现在镇卫生院实施基本药物制度存在的实际问题多，因此，部分村卫生室和非政府办社区卫生服务站实行基本药物制度和零差率销售的时机还欠成熟，如果强行推行将可能影响乡村医生队伍的稳定，主要体现在以下几个方面：一是现阶段村卫生室由于检查资源和治疗技术的局限，收入90%来源于药品利润，实施基本药物制度后，乡村医生收入将大幅度下降，乡村医生有可能大面积流失；二是现有的乡村医生补助标准对乡医无吸引力，全面推广基本药物零差价销售后，影响乡村医生工作积极性，从而导致群众基本公共卫生服务质量下降；三是村卫生室所有进购药品均要由乡镇卫生院统一组织，一方面乡镇卫生院基药都不能满足其需求，另一方面增加乡镇卫生院的工作量，需要增加人手和药品储备；四是由于乡村医生执业分散，实行国家基本药物制度后，监管难度非常大；五是如果对乡村医生进行资源整合，每个行政村只设1个村卫生室，那么不愿进村卫生室的个体医生又该如何处理，是否转为药店。

2.2新农合筹资难度较大

2.2.1 农民参合积极性还需提高

一些试点地区仍存在着为追求参合率而夸大宣传的现象，不少乡、村干部把动员农民参合作为自己的政绩，本身却对新农合政策一知半解，把合作医疗宣传成可根治因病致贫的灵丹妙药，宣称不管看病花多少钱都能报销，而没有向参合群众说明部分报销范围外诊疗费用不在补偿之列，还有一定的起付线等。当参合群众一旦出现补偿额低于期望值时，就会对这一制度产生抵触情绪，影响继续参合的积极性。据调查，仅有5%的农民认为目前筹资水平过高，其原因并非农民负担不起。部分农民健康投资、互助共济和意外风险观念淡薄；对新农合管理者不信任；对政策稳定性怀疑；对参加合作医疗的权利和义务了解不够都会影响参合的积极性。部分农民封建迷信思想严重，甚至还出现过这样的现象：因大病得到高额补偿的家庭下一年却不再参加合作医疗，他们认为自己不会这么倒霉，连续两年受到大病的“关照”。

2.2.2 个人筹资管理

目前，参合资金的个人收取尚未形成规范化运作，多数地方每年筹资时突击宣传，集中入户。 中央财政一直采取后续财政补贴办法，只有农民缴费越多，才能得到更多的政府财政补贴。目前各地的筹资工作通常采用 “一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%[2]。

这样的筹资模式筹资工作成本高、难度大。据不完全统计，筹资过程中的宣传资料、人员培训、车辆、入户宣传、登记资料等合并计算，平原地区筹资成本人均达1元，在山区、幅员大县、农业大县、人口大县就更高了。由于农民处于散居状态，对农民的自筹部分要按现有的规定上门收取，工作人员的交通费、食宿费、补助费以及财务票据费用等要占所筹资金的20%至30%。为了实现参合农民家庭账户适时报销，还要开通门诊网络，配备相关人员，加上处方、票据、补偿单等的成本，仅管理成本就相当于个人账户资金的2%，而农民出资和政府配套的资金又只能用于报销农民的医疗费用，不能用于管理费用开支，试点县（区）就只好增加财政投入，这将严重影响财力较差的试点县（区）的工作积极性。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时最大的问题。

2.2.3 政府筹资也存在问题

对于政府筹资，一是面临政府补助水平随着经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高的问题。二是面临政府资金及时、足额到位问题。由于部分财政补助资金往往下半年才能完全到位，资金的正常使用就受到了一定影响。此外，个别地区财政困难，农业人口多，同级财政补助资金压力大。

2.3.4新农合实行门诊统筹后，筹资难度更加加大

由于门诊统筹资金报销开展时间仓促，加之在个人筹资期间，为了减少筹资难度，村、社干部和乡村医生宣传很不到位，上级政策变动频繁让村社干部、乡村医生和广大农民很难理解和接受。

nx区是劳务输出大区，农民工外出打工者约占30%，按照新型农合医疗政策现有政策，不再建立个人帐户，个人筹资所交款未享受报销者不再归个人所有， 村、社干部和乡村医生对外出打工者的家庭个人筹资部分不再敢进行“代交”了，上级政府下达的“参合率”任务完成十分困难。

根据省、市相关文件规定，农民工流动就业人员和农村户口中小学生均可自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。从2011年开始，各地均采取切实有效措施，落实城乡各类流动就业人员不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇的规定。nx区农民工外出务工者就占约30%，按照上述政策规定，，上级政府下达的新农合“参合率”指标的完成就更困难了。

2.2.4 其他不确定因素

尽管农民筹资难度逐年下降，但仍是工作难度最大的环节。参合率在很大程度上仍取决于基层干部工作的努力程度。由于有部分农民常年举家外出致联系困难、农业人口统计数字真实性差及政府下达的参合率任务指标过高等客观原因，一些地区仍存在“垫支”现象，部分村、社干部和乡村医生“垫支”成本高。

3 建议及对策

3.1 基层医疗卫生机构实施基本药物制度的建议

3.1.1 最大限度满足临床用药需求

由于基本药物的品种不能满足病人就医需求，导致基层医疗卫生单位开展的医疗业务受限，为了最大限度地满足临床用药需求，一是建议基层医疗机构在配备基本药物的同时，允许自行配备10%的非基本药物；二是增加药品数量，并将部分专科用药列为基本药物，建议基本药物品种数量增加到600种左右，尤其要重点增加解热退烧药、口腔科、麻醉科、妇产科和儿科用药等；三是为让基本药物品种更好地适合基层医疗实际情况，建议基本药物的补充品种应多征求基层医疗卫生单位的意见。

3.1.2 努力创造村卫生室顺利实施基本药物制度的条件。

针对村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生收入大幅度下降和增加各镇卫生院工作量的实际，建议：一是乡村医生参照民办教师待遇，统一购买养老保险和医疗保险，解决后顾之忧，全心全意做好基本公共卫生服务工作；二是各镇卫生院在总编制内增设1名公共卫生人员，专职从事村卫生室基本药物的购进、发放、登记和监管等工作，其人员补助经费财政按原来对镇卫生院公共卫生人员补助经费标准予以解决；三是在全区176个行政村，按每个村确定1个村卫生室实行基本药物，并根据所服务人口的多少确定各村卫生室医生的数量；四是加大对实施基本药物的村卫生室经费补助。

3.2 建立稳定高效的筹资机制

新农合资金是确保新农合制度顺利实施的基本保障。农民筹资先行到位是新农合运作的前提和关键。如何针对新农合现行缴费机制中存在的问题来建立稳定高效的筹资机制是我们当前必须面对和思考的问题。

3.2.1 加大宣传力度，提高农民参合积极性

要深入农村了解农民对新农合工作存在的意见和疑虑，做好解惑释疑工作。通过多种形式的宣传，在合作医疗中引入科学的宣传和激励机制，争取社会各方的支持，特别是满足或激发参与合作医疗的三类关键人群（农民、合作医疗管理人员、医疗服务提供者）的需要，得到他们的充分理解和支持，把新农合制度的意义及有关政策不折不扣地传达给农民群众，使农民通过比较和实例，切实感受到新农合制度的好处，逐步改变农民群众的就医习惯、健康保健和保障意识，提高农民自愿参合的积极性，从“要我参加”转变为“我要参加”。

3.2.2 逐步建立健全筹资机制

3.2.2.1 建立长效缴费机制

免征农业税后，新农合筹资难度明显加大。目前，新农合农民筹资的收缴，除了宣传动员自愿交纳外，没有其他合理可行的代缴、收缴方法。现行的筹资方式工作量大，涉及面广，问题复杂，管理成本高，很难形成长效机制。理想的筹资方式应该满足以下要求：一是坚持农民自愿原则，符合农民意愿；二是方法简便，易于操作；三是筹资成本低；四是资金运行安全。我国由于地区经济水平差异大，农民收入水平差距明显，很难说目前的哪种筹资方式就是最理想的。新农合基金的筹集，要通过立法来体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立新农合专项资金制度化。在集体扶持方面，可采取“集体扶持一点，农民个人出一点”的办法筹资，集体经济资金充余的，也可通过村民代表大会一事一议后，从集体经济中集中缴纳。在相关政策上，许可以粮食直补、农资补贴代替个人缴费。要强调多元投入机制，通过国家的投入，引入社区、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助筹资，不断充实新农合基金。由于目前大多数地区农民个人筹资部分都是完全纳入了农民家庭账户，对农民门诊补偿没有多大实际意义，却增加了筹资管理和报销成本，可考虑取消家庭账户和所交个人参合费用，直接由各级财政按比例分担筹集大病统筹基金，降低筹资难度，减少管理部门的工作量和管理成本。

3.2.2.2 做好流动人口筹资工作

据统计，目前农村外出务工人员占有相当比例（约30%），并且都是青壮年，如果这部分人不能以家庭为单位参合，留在家中的老年人和儿童往往也无法参合，新农合制度的优越性在这部分农民中就无法体现出来。因此，必须合理考虑对流动人口的参合筹资问题。对流动人口的个人筹资在全国新农合工作实行全面覆盖而标准又一致的情况下，可以实行在长期居住地参加新农合个人筹资缴纳，门诊费用自理，只报销住院费用，住院费用的报销政策与原住地相同。切实减少因硬行完成参合率指标的“垫支”成本，保证流动人口公平合理地享受到新农合制度。

3.2.2.3 充分发挥经济组织在筹资中的作用

一方面，对于经济实力较强的村集体经济组织要对本地的新农合个人筹资予以大力支持，鼓励当地企业、社会团体、慈善机构和个人资助新农合，也可开展公务员捐资，组织社会名流开展“爱心大释放”活动，充分发挥社会力量的作用。另一方面，将民政部门确定的救助对象，应由民政、农村经济管理部门共同承担，资助其参加新农合，以充分体现社会主义制度的优越性；另外，也可引入商业保险。把商业保险和新农合有机结合起来，如从统筹基金中按每人1元的比例，提取部分资金投保于县（区）级人寿保险公司，对当年达到封顶线补偿的住院者，给予超出补偿费用外的住院费用按一定比例给予再次最高限额补偿，从而大大缓解大病患者的经济压力。

3.2.3 积极探索完善筹资机制

3.2.3.1 开展新农合与城镇居民基本医疗保险的街接

卫生行政部门要主动协调城镇居民基本医疗保险主管部门，对失地农民、外出务工农民等特殊群众制定有效的参合或参保街接办法，结合地方实际充分尊重这部分农民的意愿，允许他们自由选择参加新农合或城镇居民基本医疗保险，确保他们能享受到基本医疗保障服务，在制度上不留空白。另外，除城镇职工医疗保险外，目前新农合和城镇居民医保均规定有“参保率”。按照农村户籍人员自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的原则，要求农村户籍人员不得同时参加两个以上医疗保险。三大医疗保险水平和政策不同、用药目录不同、报销政策不同，造成执行者的重重困难，医疗机构的医生意见也很大。因此，建议从国家层面考虑如何逐步实行城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三保合一”的问题，建立专门的“三保合一”的医疗保险管理和经办机构，加强对政府管理者和基层管理者的管理，制定可行的管理和控制条例，实施奖惩制度，成立由审计、财政、监察等组成的独立于卫生部门之外的监管委，明确各自的职能，理顺关系，切实加强监管。

3.2.3.2 提高新农合统筹层次

针对每个市辖区的农业人口较少，独立开展新农合风险较大的实际，可探索将所有市辖区联合起来开展新农合工作，由市一级直接履行相关职能。一些西部地区的市（地、州）为统筹单位来开展新农合工作，就提高了抗风险能力。另外，对于一些行政上独立的开发区、高新技术区、工业园区、示范区、农场、林场等，可按照属地化原则纳入所在地新农合，节约管理成本。也可以与商业保险公司合作，对患大病的农民进行集体大病投保。

3.2.3.3 实行全民免费参合

由于目前多数地区报销方案中的门诊费用是从个人筹资中开支，由农民自己负责门诊费用，但却要逐户上门收取，筹资和管理成本均很大。若新农合方案中只用统筹资金报销住院费用和大病统筹门诊费用，农民普通门诊费用直接由自己负担，实行全民免费参合，不仅方案的实质没变，还减少了筹资和管理成本。对于全民免费参合，免除了参合率指标任务，由于操作方便，减少了工作量和工作成本，降低了筹资难度，是深受基层干部和乡村医生普遍欢迎的，也使新农合工作很容易在全国普及推广。

3.2.3.4 采取全民免费参合与个人缴费相结合的形式

全民免费参合不能体现新农合主体间的互助共济精神和个人参与的责任意识，新农合统筹资金的能力相对削弱，在财力有限的地区，由于补偿方式上只能采取大病统筹补偿模式，只适合于新农合发展初期。因此，可以探索全民免费参合与农民自愿缴费相结合的形式进行筹资，体现公平性和社会保障制度中负担与享受关系的对应，对自愿缴费参合的家庭宜采取“补大兼补小”的补偿模式，使其获得与别人一样的“大病补偿”，兼顾其“小病补偿”。这种筹资形式的最大优点在于：既能使那些自愿缴费人员因较多获益而继续缴费，还能激励、吸引越来越多的农民积极自愿缴费参合，最终渐进实现所有人员自愿缴费参合，发挥对主体公平消费和客体高效配置的功能，使新农合制度真正实现互助共济、稳定循环。

3.3健全新农合管理经办机构投入保障机制。

建议根据《四川省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步做好新农合试点工作指导意见的通知》（川办[2004]21号）精神重新发文，加大人、财、物投入，确定合管中心机构的编制和级别（不低于同级医保部门），提高合管中心人员工资待遇，增加办公经费（可参考全国一些区县按参合人数至少每人1元—2元标准划拨合管中心办公经费），确保新农合工作高效、有序推进；划拨专项资金加强县（区）合管中心的建设，使合管中心有相对固定的办公场所和交通工具，以方便群众办事和保障信息化工作的稳定性和连续性，确保新农合各项工作的顺利开展。

建议还要完善乡镇政府经办机构，每个乡镇成立一个合管站，设在乡镇人民政府内，每个站编制可设2-3人，落实人员、经费，纳入财政预算。同时，为每个合管站建立合作医疗专网，配备微机、打印机等设备设施，使工作保持稳定性和连续性。

3.4建章立制，加快立法

尽快出台《新农合法》、《违反新农合政策规定行为责任追究办法（试行）》等法律法规，加快新农合立法进程。使新农合整体工作做到“有法可依，有法必依，违法必究，执法必严”。一是要求对违反新农合资金收缴、资金管理、资金使用的处理尽量标准明确，方便操作；二是区（县、市）新农合管理中心作为具体业务经办机构，应尽快明确其单位级别、性质、职责等，最好实行管办分离。三是建议设立专项资金，对违反新农合医疗保障的违规行为进行举报的单位或人员实施一定的奖励。

总之，新农合制度在我国的发展目前正处在一个新的起点上，机遇前所未有，挑战也前所未有，新农合、职工医疗保险暨城镇居民医疗保险工作是党中央、国务院和地方各级政府防止广大人民群众因病致贫，因病返贫，充分体现 “保健康、奔小康”的重大举措。广大新农合工作者只有勤于思索，不断开拓进取，才能努力把新农合制度建设推向更高的水平，最终形成覆盖全体城乡居民的基本医疗保险体系，实现城乡群众多年期盼的“人人享有基本医疗保障”的目标，为保护和增进农民的健康，统筹城乡发展，维护社会稳定，推动新农村建设作出新的贡献。

参考文献：

[1] 刘斌，张兆刚，霍功.中国三农问题报告[M].中国发展出版社，2002， 10 .

[2] 罗若飞：关于解决新型农村合作医疗试点工作有关问题的思考[J].中国卫生事业管理，2007；（2）：127.

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