我国新型农村合作医疗问题研究

摘要：当前我国农村医疗卫生条件仍然比较落后，乡、村级医疗服务质量低，农民医疗负担重，因病致贫、因病返贫等问题影响到农村和整个国家长期和谐的发展。因此，中央政府从2003 年开始，在全国开展新型农村合作医疗试点工作，并明确表示于2007 年在全国全面展开新型农村合作医疗制度的施行。本文并不旨在寻找新型农村合作医疗制度本身设计存在的问题，而力图把其放在国民医疗保障制度改革的背景下进行一些探讨，对新型农村合作医疗制度施行已经存在或可能会出现的问题进行分析，指出新型农村合作医疗制度本身的缺陷及如何更好的建立综合性的、全面的医疗保障制度，从全社会多角度出发提高农民乃至全民的健康水平。

关键字：农村；医疗；健康；保障

改革开放以来，农村的医疗卫生条件有了极大的改善，农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是，由于多数地方农村医疗保障制度不健全，医疗费用完全靠个人支付，农民负担较重，因而出现部分农民看病难的问题。许多情况表明，疾病是导致贫困的重要原因，贫困又使疾病难以医治。2007 年，政府已在全国全面展开新型农村合作医疗制度，然而新型农村合作医疗制度实施并不能完全解决农民的医疗问题，我们必须在更广阔的视野下来探讨这一问题。

一、农村合作医疗开展历史简要回顾

我国合作医疗经过了以下几个阶段：

1969 年——1980 为第一阶段，为初创普及阶段，实行村办村管。当时全国办起了合作医疗站，农民依靠集体力量在自愿互利的基础上，根据各乡村的实际，按人筹款，统一使用，每人每年收款5 角至2 元不等，使用上实行免费或半费。在当时情况下，确实解决了农村缺医少药，医治疾病的困难，深受群众欢迎，参加群众达98%。

1980 年——1989 年为第二阶段，仍实行村办村管，主要是落实以预防为主的合作医疗。这一阶段，由于放松了对合作医疗工作的管理，加之农村经济体制改革，土地实行双层承包制，失去了集体经济的支撑，合作医疗因经费困难而先后解体。

1998 年——2002 年为第三阶段，主要是探索推行农民大病住院的补偿，实行乡办乡管，主要是为农民报销门诊费用。由于政府支助资金量偏少，乡办乡管的统筹面有限，农民参合积极性不高，这次试点一年后以失败告终。

2003 年以后为第四阶段，即新型农村合作医疗，实行县办县管，以县为一个统筹单位，国家每年为每位参加合作医疗的农民支助20 元，农民个人交纳10 元，其中8 元用于门诊报销，2 元纳入大病统筹，同国家资助的20 元重点解决农民住院费用花费过多的问题。

二、新型农村合作医疗制度施行存在的问题

(一)医院与病人均有扩大医疗费用动力，门诊费用报销比例过小

由于新型农村合作医疗制度在实行过程中多指定定点医疗机构，并且主要报销住院费用，而对于门诊费用，基本属于农民自费。我们就不得不面对如下的尴尬情况：一方面，医院所接受的住院病人越多，收入增加的就越多，而接纳门诊病人，收入增加则不多。另一方面，患者门诊费用几乎无法报销，而住院却能报销相当一部分。由此，不仅医院有强大的动力促使患者住院治疗，而且患者本身也不再因为住院费用而拒绝住院，尤其是对于那些介于门诊治疗和住院治疗之间，病人所须承担的费用相差不多的疾病。2005 年全国住院人数仅占诊疗人次的3.684％，即每一百个病人中只有不到四个住院，那么门诊费用究竟应不应该报销，值得思考。

(二)以低水平筹资换取“广覆盖”

新型合作医疗仍是一个筹资水平很低的保障制度，而低水平的筹资虽有积极的一面，但其消极的一面更是不容忽视。一方面，低水平筹资不会给农民增加过多的负担，而且让农民能够享受到最基本的医疗卫生服务，不会因为没钱看病或者舍不得花钱看病而小病拖成大病，有利于疾病的早期发现和及时治疗，从社会医学的角度看，这也是最符合成本效益的卫生投入。但是虽然低水平的社区筹资能最大限度地扩大覆盖面，但却需要政府投入大量资金，另一方面，筹资水平太低可能会是制约这一制度持续健康发展的重要因素。目前的合作医疗试点之所以对农民参保的吸引力很弱，特别是对那些具有较好经济条件的农民的吸引力不大，原因之一就是与低水平筹资相对应的低保障水平，而这样低水平的保障不会很大程度上防止因病致贫或因病返贫的目的。

(三)造成医疗保障制度近乎瘫痪不只是城乡、区域差距

改革开放以来，东西部地区、城乡差距扩大，已大到足以使得人们宁愿接受东部地区的低工资也不愿意去西部，宁愿在城市隐性失业，也不愿意去农村的乡镇卫生院。再者考虑东西部人口基数因素，虽然西部地区乡镇数目和乡镇卫生机构数目都高于东部，但是床位数和人员数却远远低于东部，每千农业人口卫生人员东西部相差0.44。由此分析可得：东西部农村卫生人员数量差距远大于城市，西部地区城乡卫生人员数目差距大于东部地区，这说明，西部农村地区目前确实存在比较严重的卫生人员短缺问题。但是，从在一些乡卫生院的调研情况看，这并不是问题的全部解释。事实上，乡镇卫生院还存在严重的无效率。乡镇卫生院的医护人员常常擅离职守，无故旷工，对待病人态度冷漠，尤其最近几年国家招聘了一批大中专医学专业毕业生，一方面缺乏诊断经验，另一方面无心在偏僻落后的乡村从事医疗救护工作，使得病人和当地居民相对不满。

三、新型农村合作医疗制度潜在的制度设计缺陷

(一)公共部门监管成本大幅度上升，或导致监管的效率

新型农村合作医疗制度主要由县级卫生局负责监管实施。目前我国县级卫生局主要有八大职能：

1.宣传、贯彻、执行国家关于卫生工作的方针、政策、法规和技术标准，制定全县卫生事业发展规划并组织实施。

2.负责对全县各医疗机构的审批、验收、签发执行许可证，并进行行政监督。

3.协调有关部门完成初级卫生保健的各项指标。

4.负责全县的卫生防疫、妇幼保健、计划生育技术指导、地方病防治、结核病防治的管理工作。

5.依法对全县的食品生产、加工、经销单位和公共场所进行监督、审核、签发卫生许可证。

6.依法对全县的药品经销单位进行监督检查、签发药品经营许可证，对全县药品市场进行管理。

7.负责指导本行业的社会团体工作。

8.负责全县公费医疗管理工作。

在施行新型农村合作医疗制度后，全县20-40 万农村人口的医疗保障和报销工作又由县卫生局主要负责，即使在试行期间，有的县卫生局已经感到难以承受的压力，甚至不得不搁置其他工作，而全力投入到农村合作医疗事业中去，但是在新型农村合作医疗制度在全国开展后，我们能否保证县卫生局的工作人员们能够切实有效的让这项惠及八亿农民的制度发挥它的作用？是否需要设立单独的职能机构来实施新型农村合作医疗制度？县级卫生局的职能是否需要重新评估和划分，以实现有效

的卫生监管呢？我们应该给以认真的思考。

(二)合作医疗的资金来源困境

在政府文件中有明确规定：农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。农民个人交纳的费用是农村合作医疗资金的主要来源。可是我们在实际调查中发现，农民很难自愿把即使十元钱交给政府，农民在经过很多次欺骗后已经很难相信政府，即使是政府切实为农民服务的一件好事。不仅如此，在已经知道周围村民得到报销的情况下，甚至还有农民不敢去报销，他们相信如果他们在报销部门没有亲戚朋友的情况下是无法顺利报销的。这样，即使地方政府在具体实行过程中有一定的强制措施，我们只能表示理解，并且希望这种强制是温和的。

此外，从上面的文件我们可以看出，新型农村合作医疗的经费主要由农民自己筹资，虽然中央财政每年对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗制度的农民按人均10 元安排补助资金，但是我们无法知道这样能否满足合作医疗制度的长期连续的施行。认为农民应该出资的人认为：这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，农民必须自己要参加。只有承担相应的义务，才能享有得到政府资助的权利来。但是，确定合作医疗筹资标准一定要考虑农民的经济承受能力。有人提出，为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题？实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持，但政府和集体的资金是有限的，只有让大多数人参加进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此，除贫困人口外，对有能力的农户，应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方，也不应该由集体把农民应出资的部分包起来，否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯，农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。

事实上，相对于农民需要缴纳的孩子的上学费用以及耕种土地需要的种子和化肥，这十元钱可能并不占农民支出的多少。但是随着通货膨胀和社会经济发展，人们对于医疗需求和医疗成本的不断提高，政府是否会同时提高农民的缴纳比例呢？如果这种提高是在农民收入普遍较大幅度增加的前提下，我们或许能够接受，但是如果情况仍然像目前一样糟糕，或许我们真的应该寻求其他的筹资渠道。此外，在文章开头，我们提到中西部地区地方政府还必须承担每人十元的费用，众所周知，几乎所有的西部地方政府，包括省级政府都是连年赤字，有的甚至连日常的基本支出都无法满足，他们是否在长期中还愿意并且能够支付这笔支出？总之，在合作医疗筹资时我们应该主要考虑以下方面：（1）社会经济发展水平；（2）社会卫生状况；（3）经济承受能力；（4）农民的支付意愿；（5）时间和地域的影响。

(三)公共卫生服务机构的无限膨胀动力

政府模式包含资源配置、收入分配、经济调整和稳定社会等职能，既专权慈善的政府模式。但是，还有一些其他的、并非想象中的慈善的政府的经济模式。其中比较著名的政治集权模式（利维斯坦模式）认为：政府的发展像一个怪兽。因为它被认为是由效用最大化、自我服务的政治团体、官僚、专家群体和院外集团组成，它更愿意按自己的意愿而非公众利益行事，没有任何力量能够阻止其利益膨胀。虽然这种模式与实际情况相比过于简单和抽象，但是在政府中具有一定政治地位的人一般不会代表社会公众利益，却是不容否定的事实。尽管历史上曾经有过官僚为公众谋福利的记载，但是我们需要牢记：官僚们总是为自己服务的。预算规模大，能够使更多的人员在政府部门就业，政府的机构就可以得到不断扩大，升迁前景看好，工资和福利不断增加，地位和威望得到提高。在我国，目前除了更高一级政府以外，还没有其他机构或团体能够对这一行为进行约束，而上级政府也面临着机构扩大的利益冲动。如果不能在制度建立初始就设立严格的防护措施，这一情况将很难避免，最终使得公民和社会承担更多的负担和成本，影响经济发展。

四、关于医疗保障制度的建议和措施

(一)综合性的普遍保险制度

政府应该建立综合性的普遍保险制度，它要符合国家制定的最低保险金给付标准，并且随着人均收入的增长和技术进步定期上调最低限额。这种保险应该是普遍性的，为了避免“搭便车”，也为了使孩子们拥有更加公平的机会，就该强制每一个人加入这个体制。也就是说，我们在将来有必要将新型农村合作医疗制度与城市居民医疗保障制度合并，建立统一的、普遍的国民健康保险制度。有的人也许会以现在城乡差距过大、东西部差距过大为理由，拒绝综合性的普遍保险制度，但是恰恰是这种城乡区域差距才使得我们更有理由施行它。在城乡区域差距不断扩大的背景下，人们的收入差距本来已经不可避免的扩大，如果不能施行统一的医疗保险制度，那么从一个婴儿甚至胚胎开始，出生于农村或城市、东部或西部就已经注定了不公平，他们所享受的医疗保障在初始的制度方面就遭到了歧视和抛弃。即使在考虑国家对西部有意识的财政倾斜情况下，这方面得到缓解，我们还不得不面对另一个头疼的问题，那就是流动人口的医疗保障问题。现行的新型农村合作医疗保障制度主要以县为单位，定点医疗机构主要以省内国有医院为主，具有报销权利的机构更是主要限于本县范围内，这种种困难使得流动人口尤其农民工很难及时得享受到应有的医疗保障。流动人口的医疗保障问题历来在西方各国中也是难以解决的痼疾，但全国性的普遍医疗保险制度无疑会给他们带来最基本的福利。

(二)不同保健计划之间的竞争（只要可能）

虽然保险是强制性的，但是人们却可以选择不同的保健计划。医疗行业的规模经济效益并不明显，因此没有必要建立大型的垄断性的组织，除了一些人口稀少的地区如西藏等，由多个医疗组织提供多个不同的保健计划和医疗服务，可以获取竞争带来的收益，扩大公民的选择范围，提高效率。

(三)合理的医生供给和住院治疗

整整80%的疾病属于官能性疾病。任何一位热心的对此感兴趣的，富有同情心和天赋的人，不论他是否读完中学，都能治好这种疾病。有10%的疾病根本无药可救。只有剩下的10%的疾病医学科技和受过专业医师培训的医生才能起到一点作用，但成本却是相当可观的。上面这段话虽然有些极端，但是却准确的说明了医疗服务质量与专业医师供给不成正比例关系的事实。培养一个专业医师至少需要5-7 年的时间，并且花费昂贵，我们应该计算出专业医师边际产出为零时的数量，控制专业医师的数量，增加医师助理、儿科助理医师和其他保健人的培养，避免资源的浪费。不合理的住院治疗是医疗费用剧增的一个重要原因，美国历史上有名的凯泽保健计划应该给我们很多启示，其倡导人之一西德尼-加菲尔德医生主张将医疗机构划分为四种：（1）为怀疑自己生病的人而设的鉴别分类检查中心；（2）为健康者提供免疫治疗

及其他服务的健康维持中心；（3）慢性病治疗中心；（4）急性病治疗中心。只有在最后一类医疗机构中，才由专业医师对病人进行治疗。在其他机构中，医生会协助设计治疗方案，监督诊断过程，并提供咨询，但是与病人打交道的主要是其他保健人员。同时只需要对第三类的部分患者和第四类的患者提供住院治疗。

医疗保障问题似乎是世界各国难以解决的问题，即使是在美国这样世界上最发达的经济体内，也在不断爆发对于医疗保障问题的大争论。今天，我们在面对旧的医疗保障体制陷于瘫痪，而新的医疗保障制度还在艰难前行，难以看清它的真实模样时，如何使它更好的服务于每一位公民，借鉴西方的经验是很重要的，力争在覆盖全民的医疗保障制度成形前，避免西方国家的问题尤其是医疗成本的不断上升和医疗保障制度运行的低效率。与此同时，我们必须看到医疗保障在健康问题上的局限，它是复杂的，与教育、生活方式、信仰、环境甚至就业等都有着一定的联系，如何提高全民的健康水平，是需要通过一种综合性的项目来实现的。新型农村合作医疗制度的目的是提高农民的健康水平、卫生医疗水平的，但是仅仅盖几栋医院，聘用医学专业毕业的大中专的专业人士是难以达到的（尽管它们也很重要），它需要进行更深层次的、更全面的改革。

参考文献：

[1]卫生部新型农村合作医疗研究中心网站.合作医疗知识介绍——参加合作医疗对农民有什么好处[J/OL].http:///third-hzylzs.asp?id=7. 2005,(3).

[2]国务院.批转卫生部等部门关于发展和完善农村合作医疗若干意见的通知[Z]. 1997-05-28.

[3]财政部、卫生部.关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知[Z]. 2003-08-25.

[4]卫生部新型农村合作医疗研究中心网站.合作医疗知识介绍——为什么要农民出自参加医疗合作[J/OL].http:///third-hzylzs-wtjd.asp?id=8.2005,(3).

[5]程晓明，叶露，陈文.医疗保险学[M].上海：复旦大学出版社，2003.

[6][美]Stephen j.bailery 斯蒂芬·贝利著，白景明译.公共部门经济学：理论、政策和实践（第二版）[M].北京：北京中国税务出版，2005.

[7][美]维可托·克斯著，罗汉、焦艳、朱雪琴译.谁将生存？健康、经济学和社会选择[M].上海：上海人民出版社，2000.

[8]刘启栋.新型合作医疗认同尴尬折射制度缺陷[J]. 卫生经济研究, 2005,(5).

[责任编辑：李继锋]

推荐访问： 新型农村合作医疗 我国 研究

---