影像学测量在颞下颌关节紊乱病治疗与评价中的应用

[摘要] 颞下颌关节紊乱病（TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，影像学测量在TMD的诊断与评价中发挥了重要作用。现自国内外期刊文献中选取30篇相关前沿报道，综述近年来通过X线、CT和MRI影像学测量技术在TMD诊疗中的应用发展及存在的主要问题，并对其前景进行探讨与展望。目前MRI能提供最多的影像学信息，但价格较为昂贵；而X线检查是一种简便实用价廉的影像学检查方法，其临床应用亟待进一步发掘研究。

[关键词] 颞下颌关节紊乱病；口腔颌面疾病；影像测量

[中图分类号] R445.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0157-04

Application of imaging measurement for treatment and evaluation of temporomandibular disorders

ZHOU Chao GU Fei WANG Wei

Department of Massage, Spinal Disease Unit, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China

[Abstract] Temporomandibular disorders (TMD） is one of the most common oral and maxillofacial diseases, and imaging measurement plays an important role in the diagnosis and evaluation of TMD. This article selects 30 latest reports from domestic and foreign journals, discusses the development in recent years of using X-ray, CT and MRI imaging technique in diagnosis of TMD and the main existing problems. Also it reviews the main problems and carries on the discussion and expectation for its future prospects. At present, MRI can provide the most image information, but its price is expensive; meanwhile, the X-ray examination is a simple and practical cheap imaging methods, its clinical application needs further study.

[Key words] Temporomandibular disorders; Oral and maxillofacial disease; Imaging measurement

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）[1]是口腔颌面部常见的疾病之一，在颞下颌关节疾病中，此病最常见，好发于青中年，以20~30岁患病率、就诊率最高。属中医“颔痛”、“颊痛”、“口噤不开”的范畴。据统计，约有20%以上的人患有TMD[2]。

随着近年来对TMD发病机制、临床分期的研究，以及放射影像技术的发展应用，有关影像学在TMD的诊疗过程中的应用研究取得了不少成果，其中以CT与MRI居多，而关于X线平片影像较少。本研究通过查阅有关TMD及其影像学文献，对近些年来有关于TMD诊疗及影像学发展进行资料综述，并对影像学诊疗TMD应用的前景予以展望。

1 TMD的病因病理

颞下颌关节作为人体唯一的双侧联动关节，它有特殊的形态结构以及复杂的生理功能，同时TMD并非指单一疾病，它是病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。虽然颞下颌关节紊乱病病因尚不明确[3]，但一般认为，可能与关节创伤、寒冷刺激、咀嚼硬物、局部炎症、颞下颌关节周围肌肉过度兴奋或抑制以及精神因素、咬颌因素及健康不良等多因素重叠有关。TMD主要表现为3类症状：①一般都有颞下颌关节区或咀嚼肌肌痛；②下颌运动异常和伴有功能障碍；③关节弹响、破碎音及杂音，同时可伴有局部其他症状或全身不适等。

有国内学者研究认为翼外肌的病理改变是引起TMD临床症状的主要原因，目前可证实疼痛与关节盘变形、移位及髁状突的运动有相关性，与翼外肌形态信号、关节腔积液没有相关性。因而在无症状人群中，塔娜[4]认为关节盘变形移位可能为TMD的潜在致病因素，同时认为关节盘移位和变形是TMD的重要病理改变。对于关节区疼痛，现在一般把颞下颌关节盘移位作为主要致病因素，因为关节盘移位会使患者下颌运动时疼痛加剧。但值得注意的是，也有学者指出疼痛程度与关节盘变形无相关性[5]。

下颌运动异常和伴有功能障碍主要表现为张口受限以及偏斜。它往往与弹响和疼痛同时发生，它的产生大都由于关节结构、相关肌肉及颌关节三者各自或相互作用后功能失调引起。

对于产生关节弹响、破碎音及杂音的原因，现在并不明确。1974年，Weinberg提出“弹响”的重要临床意义：急性关节疼痛时，85%发生弹响；肌肉有压痛时，84%有弹响；髁状突后移时，几乎100%有弹响；髁突复位或疼痛减轻时，常伴以弹响减少。贺俊兰等[6]以此推断，如滑液减少、髁突位移、肌肉功能失调、关节活动过大或病变等，都可以作为产生关节弹响的病因。

2 TMD的分类与分期

TMD作为口腔颌面常见病，病因复杂，临诊时不少因素不易被注意，有时不容易正确地判断疾病的性质与分期，进而直接影响治疗。因此，正确认识这一疾病的临床诊断及分期标准，有助于临床诊疗工作的顺利进行。

1992年在IAOMS主办的颞下颌关节外科国际共识会议上通过Wilkes四期分期标准，在此基础上，我国学者[7]提出对于影像学表现界于Ⅲ、Ⅳ期之间和Ⅳ、Ⅴ期之间的颞下颌关节，分别评价为3.5期与4.5期；除此对于颞下颌关节提出了九分法；对于TMD粘连分为4个级别。在2005年由马绪臣[8]提出新的诊断分类标准，分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病（滑膜炎及关节囊炎）及骨关节病4种类型。同时认为颞下颌关节的骨关节病的X线表现可分为四期。

3 TMD的影像学研究

影像学对于颞下颌关节结构的显示和观察是多方位的，研究中所使用的影像方法以及进行定量测量分析的方法也有不同，这些都可能造成结果的多样性。但基本观察[9]形式有两种：对于整体的形态和不同层面上结构形态的观察。对于整体的形态及其空间关系的观察，多用表面成形法重建影像，基本显示位置为侧位，可各种角度旋转并两侧比较。对于不同层面上结构形态及其空间关系的观察，是以髁状突或其长轴中点连线或长轴中点为基准，按上中下或前中后或外中内三种层面重建，主要观察髁状突和关节窝的毗邻关系及形态结构影像。另外，还可将翼外肌走行方向为准等许多不同方位的断层重建影像进行观察。随着科技进步，影像学成为TMD必要检查方法，目前对TMD临床影像检查主要有X线、CT及MRI，各种方法均有其优点和不足。

3.1 有关TMD的X线检查

X线投影测量常用于评价治疗过程中引起的颌面形态结构变化，经常采用的颅部标志点有三个[10]：①颅底点（basion，Ba）：枕骨大孔前缘的中点，后颅底的标志点。②耳点（porion，P）：外耳道最上点，上颌标志点，翼上颌裂点（pterygomaxillary Fissure Ptm）。翼上颌裂在X线片上呈泪滴形。裂点就是泪珠的尖端，是翼上颌的最低点，在生长发育中，该点生长较稳定。③关节点（articulare，Ar）：下颌部的常用标志点，颅底下缘和下颌髁突颈后缘的交点，虽然髁顶点（condylion，Co）是髁突影像的最上点，但头颅侧位片该点不易辨，故用关节点代替髁顶点。

X线对于TMD的检查多以曲面体层、许勒位、髁突经咽侧位等常规投照方法拍摄，可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。但是杨建波等[11]认为许勒位及髁状突经咽侧位投照是传统X线检查颞下颌关节张闭口位投照技术，因患者头颅径线差异，很难一次成功得到四组满意照片，常需重复照射。进而有岳丈军等[12]认为对于较复杂的头颅特殊体位可将被摄部位作为主体，而不必考虑更多的因素（如头颅的头颅指数、角度的大小），进行适当体位设计能够直观的一次性成像，成功率为98.69%，符合诊断要求，并且与常规许、梅氏位显示方法所获得的图像显示效果相同，操作较简便，易于掌握。

虽然目前对于X线平片应用TMD诊断的研究数量相对少，但还是有不少学者从正面或侧面给予关注，例如孟娟红等[13]认为曲面体层、许勒位、髁突经咽侧位等是目前检查颞下颌关节骨质改变最主要的X线检查方法，并分别研究比较了这3种常规X线检查方法的敏感性、特异性和准确性，认为X线具有重要的临床实际应用价值。栾海等[14]认为普通X线检查就可以良好显示关节间隙情况、关节骨性结构的器质性改变以及关节形态、运动变化等，尤其对Ⅱ、Ⅲ期TMD敏感度高。

3.2 有关TMD的CT应用

3.2.1 颞下颌关节CT检查的具体应用和普通X线比较，CT最大优势就是提高了人体组织的密度分辨率。CT用于TMD检查，能早期诊断退行性骨改变，并能在髁骨上进行准确定位。常用位置有横断位、直接矢状位和冠状位扫描，主要用于观察颞下颌关节结节和关节窝形态、位置及骨质结构改变。具体可观察例如关节间隙周围的关系并进行关节间隙测量、髁状突骨质形态、边缘、解剖结构和活动范围，并进行髁状突水平角、垂直倾斜角及内外前后径测量，关节盘改变（闪烁法显示）。另外，横断位扫描还易于进行矢状、冠状和任意角度重建。对了解关节骨性结构彼此间相互关系，CT 检查有明显的优越性[15]。目前对于CT在TMD具体应用，主要可以在创伤时了解髁状突高位纵行骨折和脱位是否伴有假关节形成；区别关节囊内、外骨折；明确髁状突骨碎片和关节盘位于关节窝内或外，以及张口时的移动情况，这对是否选择手术治疗至关重要[16]。近几年多层螺旋CT影像技术在临床应用广泛，张瑾等[15]认为其独特的技术，如骨最大密度投影法（MIP）、表足多平面重建（MPR）、容积漫游技术（VRT）、表面遮盖法成像（SSD）等，可对颞下颌关节进行三维显影，使颞下颌关节形态及其骨性结构更为准确清晰。

3.2.2 颞下颌关节CT检查存在的主要问题随着CT检查不断发展与成熟，产生种类繁多的CT重建技术，例如多层螺旋CT和电子束CT，为临床提供了有效评价手段。但就CT在TMD应用而言尚有不足，邱蔚六[17]认为就颌骨的病变，CT空间分辨率不及普通X线，不能准确显示病变在骨内的范围，进而影响诊断。对于关节盘及关节软骨的观察，螺旋CT影像学检查还存在着不足，王一等[18]研究表明，螺旋CT能够重建显示关节间隙的改变，但对于关节盘的移位方式、关节盘穿孔与否等，尚不能提供直观的资料，而需要进行关节造影和关节内镜的检查。其次就关于辐射问题，马国林[9]指出重建所需原始资料中断层越薄时，重建影像精度越高，扫描射线量就越大，这对临床患者的安全性以及依从性产生影响。

3.3 有关TMD的MRI应用

MRI以其非侵入性、无放射损害尤其对关节盘等软组织具有优良的成像效果，以及可任意层面成像等优势可用于颞下颌关节检查。因为关节盘移位和变形是TMD的重要病理改变，也是TMD早期表现。谢榜昆等[3]认为MRI能检出各种关节盘移位以及准确区分可复性和不可复性关节盘移位，还可以早期发现髁突骨髓内充血水肿，对关节盘穿孔和粘连敏感，能显示翼外肌水肿渗出。王萍等[19]指出MRI对软组织分辨率高，可以清晰显示颞下颌关节盘等纤维软骨成份，这就为研究颞下颌关节的关节附着结构提供可能，并且可对病变做出明确的定位及定性诊断，对早期诊断TMD具有重要价值。关节疼痛与关节盘变形密切相关，但疼痛程度与其无关，MRI提示TMD患者关节盘变形并不能反映关节盘的损害程度，关节盘损害程度的确定尚需关节造影甚至关节镜检查。

3.3.1 颞下颌关节MRI成像的具体应用颞下颌关节的MRI成像张闭口位动态检查行斜矢状位、斜冠状位就能很好的显示关节盘的形态、位置等改变。同时王云玲等[20]支持通过MRI常规扫描及动态电影技术诊断TMD，它可以清楚显示颞下颌关节非骨性结构及周围软组织情况。塔娜[4]认为MRI诊断关节盘移位准确率高达80％以上。值得一提的是，对于张口困难的TMD患者，胡卫东等[21]通过研究指出，MRI图像测量时要包括前角（Aa）、中间角（Ma）、后角（Pa）及阿尔法角（α），径线包括髁线、颈线、下颌骨髁突线等，除了角度问题，还要采取诸多措施来保证图像质量，例如应嘱患者平静呼吸，避免吞咽等动作，头部固定后扫描全过程保持静止等细节问题。

3.3.2 颞下颌关节MRI成像存在的主要问题由于MRI具有良好的软组织分辨率，对肌肉水肿渗出病变较为敏感，所以MRI可用于研究TMD翼外肌病变，但是王云玲等[20]指出，对于翼外肌功能异常并未引起明显病理变化时，MRI显示不佳。因此认为对于翼外肌病理改变的MRI表现仍需要肌电图及更多的临床资料加以补充和证实。另外，虽然MRI可作为观察关节盘形态的金标准，但夏依扎·卡玛力等[22]研究认为，MRI对小的关节盘穿孔的诊断不敏感，尚需结合关节造影及关节镜检查而确定。

3.4 其他

胡敏等[23]指出放射性核素骨扫描对TMD的早期器质性病变是很好的检测手段，尽管目前尚不能据此做出特异性诊断，但是结合X线表现以及放射性同位素骨显像上定性和半定量分析指标，可以发现关节功能状态变化，早期发现骨质的细小破坏，从而为选择治疗方法提供参考。关于关节造影，上腔造影操作容易而多用，而下腔造影国内应用较少，通过关节造影可发现关节盘移位、穿孔、关节盘附着结构的改变以及软骨面的变化。近年来不少学者认为关节内窥镜检查可发现TMD的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。

总之，Ｘ线、CT等仅能显示颞下颌关节的骨性结构，关节造影检查可间接分析关节盘的形态、位置，但对其附着结构的研究具有局限性。MRI能准确显示关节盘移位与变形，且对关节内外侧及旋转移位，较关节腔造影及关节腔镜具有优越性。

4 TMD治疗和评价

目前TMD因多分类和分期，治疗方法各异，疗效评价标准也不尽相同，但总的治疗方法不外乎保守和手术治疗。保守治疗可以分为现代西医治疗、传统中医治疗、中西医结合治疗。

4.1 手术治疗TMD

目前对于TMD手术治疗，已经形成了以关节镜为主的外科治疗体系，对于关节盘移位的患者，经关节镜行盘复位固定的治疗方法，复位效果好。对于颞下颌关节盘穿孔，一种较严重的TMD，考虑到保留关节盘对维持关节正常工作的重要性，龙星[16]指出传统的关节盘切除术已很少开展，在临床上采用关节盘修补术加髁突高位成形术治疗颞下颌关节盘穿孔，疗效满意。

4.2 现代医学保守治疗TMD

现代医学保守治疗TMD主要为对咬合关系的调整。如李忠南[24]采用全牙弓软塑胶牙胎垫治疗TMD，总有效率达到93.5%。蒋永健等[25]通过对肌功能训练和特定电磁波（TDP）照射治疗TMD，两种方法均有良好的辅助治疗作用，不仅使咀嚼肌的张力得到调节和恢复，而且疗效得以保持和巩固。通过对颞下颌关节腔注射治疗，可使关节液成分发生改变，颞下颌关节面的黏弹性出现变化。

4.3 传统中医为主保守治疗TMD

对于TMD的治疗，虽然中医采用的治疗手段多种多样，但多以针灸推拿为主，辅以其他疗法，如薛维华等[26]温针灸运动疗法治疗TMD总有效率为94.3%。赵仲和[27]推拿手法结合穴位注射治疗TMD总有效率为93%。

4.4 中西医结合保守治疗TMD

西医结合保守治疗主要是把针刺与药物、液体等对穴位的渗透刺激作用综合一起，从而达到缓解或者解除咀嚼肌群痉挛的目的。例如景元伟[28]内服中药与穴位注射结合治疗TMD疗效显著，总有效率为97.5%。

4.5 疗效评价

目前主要依据患者主观感受和临床检查做效果评估[29-30]。①依据患者主观感受的标准主要是以疼痛直观模拟标尺（visual analogscale，VAS）评价，患者在0～100的标尺上自我评价疼痛的程度。②临床检查效果主要标准：最大张口度测量；MRI评价治疗前后关节盘位置的变化。③推颌试验。

5 小结

综上所述，TMD的临床影像诊断多依赖价格较高的CT或MRI，并且以MRI居多，因为MRI能提供比CT、X线更多的影像学信息，如关节盘的位置、形状及是否有穿孔破坏等。目前X线检查TMD的研究较少，临床中应用X线检查TMD也不多，这可能与X线诊断TMD的标准未建立有一定关系。实际上，X线检查对TMD诊断和疗效评价有较高的临床应用价值，且检查价格便宜，操作时间短，设备简单，易于推广应用。本研究认为X线检查是一种简单实用的TMD诊断和疗效方法，其临床应用亟待进一步深入发掘研究。

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（收稿日期：2014-02-11本文编辑：程铭）

[基金项目] 上海市科学技术委员会科研课题（编号12401906800）；曹仁发上海市名老中医学术经验研究工作室建设项目（编号ZYSNXD-CC- MZY004）。

[作者简介] 周超（1987.6-），男，上海中医药大学2012级针灸推拿专业在读硕士研究生；研究方向：中医推拿临床应用。

[通讯作者] 顾非（1970.5-），男，副主任医师，硕士研究生导师，主要从事推拿学临床研究。

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