从大学生临床技能竞赛论神经外科教学改革方向

[摘要] 医学是一门实践性很强的学科，加强医学生的临床技能培训是从源头上改善医疗质量的重要举措。本文基于目前神经外科临床教学的现状，结合大学生临床技能竞赛备赛和参赛的经验，分析目前神经外科临床教学实施过程中存在的问题从和可能的解决途径，提出了以提高临床技能为核心的多个教学改革思路。

[关键词] 临床技能；教学改革；神经外科；实践教学

[中图分类号] R741 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0126-05

[Abstract] Medicine is a very practical discipline， and strengthening the training of clinical skills for medical students is an important measure to improve the medical quality from the source. Based on the present situation of clinical teaching of neurosurgery， combined with the experience of preparation and participation of college students" clinical skills competition， this article analyzes the existing problems in the course of clinical teaching of neurosurgery and the possible solutions， and proposes multiple ideas of teaching reform to improve the clinical skills as the core.

[Key words] Clinical skills； Teaching reform； Neurosurgery； Practice teaching

臨床医学是一门实践性极强的应用型学科，临床见习和实习的效果直接决定了医学生实际的临床处置能力，加强医学生临床技能培训是从源头上改善医疗质量的重要举措[1]。

针对近年来临床实习教学中日趋突出的学生实习兴趣和积极性下降等问题，国家卫计委（原卫生部）、教育部于2010 年开始举办“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”。经过多年的办赛与推广，参赛队伍日益壮大，影响范围逐年扩大，各医学院校对临床技能教育的重视程度逐步提高，提高医学生临床技能水平的呼声也越来越高。基本达到了“以赛促学，以赛促改”的目的[1-2]。

我校参与了多届大学生技能竞赛，取得了一定的成绩（在刚刚结束的第8届竞赛中，我校取得了全国总决赛一等奖），积累了一些经验。根据神经外科临床教学的特点，结合参加临床技能竞赛培训教学的体会，本文对目前神经外科临床教学中存在的问题进行总结和分析，对可行的改革措施进行探讨，以期提高神经外科临床教学质量。

1 神经外科临床教学的特点和主要困境

作为外科学的重要分支，神经外科因其解剖复杂、诊治要求高、并发症多等特点，一直被视为外科学临床教学的难点，许多医学生对神经外科望而却步[3]。

1.1 专业内容多，知识点分散，概念抽象

神经外科在临床上是主干学科，但在本科教学中，由于发病率相对较低和专科性强的特点，神经外科所处的地位要远远低于普通外科和骨科等学科，因而教学时数普遍偏少。同学们平时接触神经外科机会较少，相对其他外科专业，对神经外科存在陌生感。

同时，神经外科知识点多、信息量大，很多概念是第一次接触，内容多抽象晦涩，理解起来也有一定困难；另外，神经外科各亚专科之间的知识点相对分散，缺乏系统性，也增加了学习的难度。

1.2 涉及的基础知识多而学生的知识储备相对不足

神经系统解剖复杂，而神经解剖知识贯穿于整个神经外科临床教学的教学过程。在基础课阶段，神经解剖学就是难点，神经核团分布、传导通路等知识本身就抽象，颅神经的起止、走行、功能也非常复杂[4]。另外，生理、病理、病生等基础课学习时间与神经外科临床学习时间间隔过长，待进入临床教学后，学生对以前学习的基础知识早已生疏，神经系统基础知识更是模糊不清。由于课时有限，不可能占用更多时间复习基础知识，直接导致了神经外科临床课程学习过程中的理解障碍，影响了学习效率。

1.3 神经病学、诊断学、影像学等相关课程设置安排的局限性

神经系统体格检查是临床医生尤其是神经外科医生的基本功之一，也是教学中的难点，而这些教学内容一部分是在诊断学中涉及，另一部分归在神经病学中，比较分散。另外，神经病学是神经外科学的基础，许多内容如蛛网膜下腔出血、癫痫等。而很多院校把作为专科的神经病学课程排在神经外科之后，更加导致了神经外科教学中的理解困难[3-5]。

诊断学和影像学作为学科和课程，系统性和完整性是其客观要求。但在临床教学中，尤其在神经系统或神经外科教学中，目前的教学模式和课程设置弊端非常明显。以诊断学为例，脱离疾病本身，孤立地讲神经系统查体和诊断，脱离了对临床疾病的深刻认识，不利于理解和记忆。如各种类型的感觉障碍、复杂的病理征、神经系统的定位诊断等内容。如对神经系统疾病临床表现的机制认识不清，其结果是神经系统检查也成为诊断学的难点[6]。相应地没有神经系统检查的良好基础，神经外科的学习也会受到一些影响。

因此，合理地安排设置教学科目、适当整合教学内容对神经外科临床教学工作有积极意义。

1.4 理论教学与实践教学脱节

从本科生开始，直到正式工作前的规范化培训，神经外科均被视为难点学科，这与神经外科复杂、难学的因素有关，更与学生所接受的基础教育和临床培训不适应神经外科学科特点有关[7]。如前所述，神经外科临床理论教学困难重重，本来就需要更多的临床实践加深理解和记忆。而实际上，神经外科的见习和实习时间非常少，大部分院校甚至不把神经外科列入实习计划。

由于分级诊疗和医院级别等原因，本科生实习和见习所在的大型三甲医院往往缺少颅脑损伤患者，而这部分却是神经外科本科教学的重点。另外，现代神经外科手术大多需在显微镜或内镜下完成，术野深、窄，操作和观察空间狭小，由于对手术入路和显微操作的陌生，学生很难获得实际操作的机会，即便通过摄像显示系统能看清操作细节，也难以把握手术整体过程。而对于神经介入、神经内镜等近些年来发展迅速的诊疗手段，很多医学生受到实习医院条件限制，无法接触这些先进治疗手段[8]。

这使得很多神经外科手术见习和实习流于形式，甚至增加了学生的畏难情绪。如何突破现有神经外科临床实践教学困境，是提高神经外科教学和专科培训亟待解决的难题。

2 大学生临床技能竞赛所折射的问题与启示

尽管对于举办大学生临床技能竞赛的意义和弊端各方有不同的看法，但竞赛本身的积极意义是不容忽视的[1]。临床技能竞赛是一个高水平的平台，通过比赛可展示各高校的医学教学水平，更能促进转变传统的教学理念，注重学生医学实践技能的训练和培养，真正提升学生的医学实践能力[2]。

通过多年的备赛和参赛经历，我们从中发现了许多的教学问题，也得到了很多有益的启示。

2.1 临床技能教学亟待加强

在传统的医学教育体制下，临床技能的教学主要靠临床实践操作来提高。由于临床实习往往安排在医学教育最后1年，在当前的环境下，许多学生迫于考研和就业的压力，忽视了临床实践技能的学习。另外，由于医学院校招生规模的快速扩大，临床实习基地的建设和相关师资力量有所滞后，加之《执业医师法》和《医疗事故处罚条例》的相继出台，使医学生临床实践活动面临严峻的考验[9-10]。因此，医学生临床技能的水平整体下滑成为必然。

医学是一门实践科学，在临床技能竞赛中，也多侧重学生实践技能的考核。神经外科专业的实践性很强，在培训和竞赛中，学生对于单纯的头皮裂伤的处置没有问题，但对于头皮裂伤合并头皮缺损、颅脑损伤合并异物存留等同时涉及多个考点的考试内容，很多参赛选手束手无策，缺乏应变能力，暴露了实际临床处置能力的不足。

临床基本技能是医学生临床能力的重要组成部分。提高学生临床技能水平，加强临床技能教学成为当前非常迫切的任务。国家开始举办全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的初衷，就是为了引起社会各界的广泛关注和各高等医学院校的高度重视，旨在通过竞赛活动，引领全国临床医学教育改革方向，促进医学生临床能力的培养[2]。

事实证明，通过以竞赛为载体，“发现我国临床技能培养过程中的共性问题”这一目标以基本实现[1]。下一步需要认真思考如何更好地提高学生临床实践技能。

2.2 神经外科临床技能操作的标准化问题

医疗教育中，理论的统一没有太多问题，而操作的统一却有许多困难。由于各医学院校选择的教材不尽相同，且各医学院间的地方性差异较大，对于同一操作存在一些差异，缺乏统一的标准。众所周知，医疗的同质化和标准化是医学的发展方向和目标之一，也是医疗安全和医疗质量的有效保障手段。医学基础教育中所缺乏的操作标准化是目前医疗教育中存在的突出问题之一[1，11]。

尽管目前绝大多数高校都采用由人民卫生出版社出版的统一的医学教材，但这套教材并没有临床技能操作的内容。随着临床技能竞赛影响的不断扩大，许多组织和单位相继出版了临床技能操作的相关书籍，如《中国医学生临床技能操作指南》（2012年第一版，2014年第二版）、《湘雅临床技能培训教程》（2016年第一版）等，这些参考书对于目前的临床技能培训的标准化有非常重要的指导意义，但在实践过程中也发现许多问题，其权威性也尚有争议。另外，具体内容也需不断完备，上述书籍中涉及神经外科的内容就相当有限。

神经外科的疾病复杂多变，许多存在个体化因素，对于临床操作标准化的规范有许多挑战。如对于高血压脑出血手术指征的制定，除了血肿体积和中线偏移程度是影响治疗方式选择的主要因素外，患者年龄、出血部位等因素均可能产生影响。尽管如此，本着“求同存异、立足当前”的原则，尽快建立神经外科临床技能操作的规范是当务之急。

2.3 临床思维教学需要加强

临床技能竞赛大部分内容都是考核学生的临床处置能力，从病史采集、体格检查、辅助检查结果的判读到诊断、治疗方案的制定与实施，每一步都不能孤立地照搬教科书的内容。临床上的病例表现往往错综复杂，大多不像教科书上写的那么典型，神经外科疾病的病情发展往往迅速而严重，更要求医生有合理的诊断思维程序，科学敏锐的临床思维能力[12]。

通过竞赛培训我们发现，临床思维能力的欠缺是一个共性问题。如对于一个颅脑损伤患者，头皮裂伤流血需要止血包扎、清创缝合，失血性休克需要建立静脉通道输血，同时有意识障碍需要进行头颅CT检查明确诊断，呕吐误吸又有窒息可能需要气管插管，学生遇到这些复杂问题不知该如何处理。这些问题如单独出现相信学生可以处理，而混在一起就难以辨识轻重缓急，暴露出实际临床思维能力的欠缺。暴露出我们目前教学模式下不能单独处理问题的尴尬局面，每个专科、每个系统的教学固然必不可少，但对于临床复杂问题的综合判断和把控能力却缺少很好的途径去学习。

从本科生见习开始到实习，再到住院医师规范化培训、专业学位研究生临床培养，每个阶段都提到临床思维能力的培养，但临床思维怎么培养，如何落到实处，才能达到应有的效果，是我们应該认真思考的问题。

2.4 注重学生的综合素质的全面提高

高等医学院校教学工作的核心目标是培养具有良好道德水准和职业素养、基础扎实、专业突出、实践能力强和富有创新精神的医药卫生人才[1]。除此之外，爱伤观念、语言沟通能力、心理素质、应变能力、团队协作精神，这些综合素质在医学临床实践中也都是很重要的。

在技能培训及操作中，学生往往为了一味地追求速度，而忽视对患者隐私的保护及动作粗暴等问题；只注重个人操作的规范性，忽视了团队工作的协调性；对于练习过的项目能够熟练地完成，但题目略作改动往往会束手无策，缺乏应变能力。

临床课阶段是学生从大学校园走向医院病房的过渡时期，这个时候的学生对临床充满好奇，合理的引导和教育可更好地促进学生医学人文素质的养成，避免受到社会不良风气侵蚀。学生进入临床实习阶段，短时期内难以适应角色转变，缺乏与患者及其家属有效沟通及交流的能力，而医患沟通能力正是在这个阶段应该着重培養的基本素质之一[13]。

3 神经外科临床教学改革方向的探讨

3.1 转变教学理念，提升实践教学软实力

当前高校医学专业的规模越来越大，医学生的数量也越来越多。如何衡量一个学校的本科教育水平其实并没有统一的标准，但是目前的发展趋势来看，学生的综合素质，尤其是临床实际处置能力越来越被重视，这也是医学教育逐渐回归到解决临床问题本身的大势所趋。医学生只有通过具体的医学临床实践才能掌握更多的临床技能，才能将理论知识真正转化为实际的工作能力[2，14]。因此，必须高度重视和加强学生医学实践技能培养。

临床技能竞赛选手目前的培训模式类似于我国体育竞赛的举国体制，选出一些优秀学生重点培训，其成绩也只能反映出一个学校的最高水平，并不能反映整体。我们要将国家举办临床技能竞赛的初衷贯彻到位，真正把每个学生的技能教学抓起来，提高整体的实践教学水平。

其实，在大学生临床技能竞赛的推动下，很多高校已经陆续调整了理论跟实践教学的比例，增加了实践教学的内容。有一些还专门增加了临床实践技能的教学课程。由于临床实践教学实行起来有诸多困难和限制，我们应该重视各单位临床技能中心的建设，并充分发挥其实践教学的功能[1]。

另外，充分发挥考试指挥棒的作用，将实践考试的内容逐渐作为医学考试的重点，着重考核学生的实际临床处置能力。可以举办内部的临床技能竞赛或考核，获胜的选手可以推荐参加更高级别的比赛，提高学生的学习兴趣，促使学生主动将理论与实践相结合，将学习重点逐渐向实践能力转移，着重提高解决问题的能力。

3.2 建立完备的技能教学体系

临床技能教学的重要性已逐渐被各大医学院校所认识，因此高校医学实践教育体系的完善也迫在眉睫。近年来，各个学校的临床技能中心也如雨后春笋般纷纷成立。设施人员完备、管理运作高效的临床技能中心能够成为各单位技能教学的主战场[1，2]。

技能中心首先必须有足够的场地，需要建立模拟病房、模拟手术室、模拟诊室等现场环境，同时更需要先进的医学诊断和治疗模型、真实的诊疗器械和设备，采用模拟实践教学的模式，使学生在近似临床情景的环境下学习和实践，提高了技能教学的效果[12]。

当然，技能教学最重要的还是教师团队的水平。专职教师必须具有较高的专业素质和教学水平，他们应该是各学科的精英，要求精通业务、乐于奉献、积极创新。

随着临床技能竞赛的开展，我们也急切需要一个理想的临床基本技能操作规范的教材，使老师在教学过程中有统一标准可依，也使医学生的实践操作有理论的指导。目前已有许多统编教材已得到广泛使用，许多单位也有自己的自编教材，但其权威性尚未得到公认，还有许多缺陷需要逐渐完善[2]。

临床技能考核实施远较理论考核复杂，考试内容既要符合临床实际，又要便于现场操作，这需要有相当水平的考试题目。好的试题可以很好地检验学生的真实水平，而差的试题常常会误导学生。因此，尽快建立临床技能操作的相关考试题库，是技能教学工作中的重要内容。

有了技能教学的平台和体系，不但可以更好地进行本科生的临床技能教学，也可以引入到研究生教育及住院医师规范化培训的工作中。通过不断的教学实践，逐步提高技能教学体系的水平。

3.3 充分利用各种先进技术和方法改进临床教学效果

在神经外科教学中，因所涉及的解剖知识繁多，病理生理机制复杂，这些都是教学的难点。而神经外科临床本身对高科技手段要求较高，神经导航、显微镜、脑室镜、电生理监测、复合手术室等大批高精尖技术和设备无一例外都在神经外科首先使用。因此，有效地将当前的各种先进技术和方法应用于神经外科教学中有积极的现实意义。

积极将网络教学融入到具体的实践教学中去。网络技术带来的资源共享为教学带来了极大便利，通过网络下载影像学、多媒体等资料有助于克服病源、病种短缺。可以构建医学学习的网络平台，在上面放置一些多媒体课件、学习资源等，供大家学习和分享，这样学生可以通过观看一些实践操作，有效掌握一些实践技能和方法[15]。

充分利用影像技术、计算机技术、3D打印技术等先进技术，我们可以将现有的虚拟现实计划系统直接用于临床教学，也可以将用于临床手术计划设计的一次性3D打印模型留作教学模具使用，也可以直接将手术室现场录像或手术显微镜下录像直接传输到教室供学生观摩。新技术的应用可以解决目前神经外科大课教学中内容太抽象和不够直观的问题，也可以解决见习和实习中常见的病种不全、观察受限等问题，从而提高学生的学习兴趣和学习效率。

3.4 神经系统集中模块化教学的实践

目前，我国医学教育采用的是“以学科为中心”的教学模式，从基础课、桥梁课，再到临床课。该模式的优点是系统化强，教学和组织管理简单，但是，该模式使教学仅限于一门学科，割裂了与其他学科的联系。

“以器官系统为中心”的课程体系最早由美国西余大学于1952年提出，1993年，爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐了该教学模式。该模式先以人体某一器官为中心，再按照临床实践工作需要整合各门课程，再整合基础与临床各相应学科来进行教学。此模式打破了传统教学的学科壁垒，使基础医学与临床医学相互整合，增强了学生学习医学知识的完整性，使临床技能的应用能力得到了明显的提高[16]。

我校近年来也进行了“以器官系统为中心”的教学模式改革，从神经系统模块的教学来看，该模式可以提高学生的学习积极性，提高带教效率和学习效率，使学生对知识的掌握更加扎实，还能提高学生的临床技能。因为这种教学方法可以从多方面、多角度提高对于疾病的认识，围绕一个系统，从解剖、生理、病生、病理等基础知识再到临床实际问题，避免的单纯讲基础知识的枯燥，也避免了学习临床时缺乏基础知识支撑的尴尬，学生学习兴趣更浓，也更容易理解和记忆。

3.5 循证医学与以问题为导向的教学（problem based learning，PBL）模式等新的教学模式仍值得实践与推广

医学是一门实践学科，在现阶段，循证医学模式仍然是最科学、最实用的医学模式。臨床的循证医学模式恰恰与教学中的PBL教学模式不谋而合。循证医学要求以临床问题为出发点，通过收集、选择大量的临床证据来评判诊断和治疗方法的优劣，最终解决临床问题[14，17]。循证医学模式以解决问题为目标，用事实说话，可以使临床治疗少走弯路；而PBL教学模式也是首先抛出教师设计好的问题，引导学生分析和解决问题。PBL模式也可以用最高的效率，快速吸引学生的注意力，勾起好奇心和求知欲，达到理想的教学效果。两者都是以实际问题为核心，以解决问题为主线。

将循证医学模式与PBL教学模式相结合，根据教学大纲和指南的要求，指导学生通过教科书或检索文献，选择有用的、当前最好的循证医学证据。可引导学生分析、讨论，进行横向思维，列举出和鉴别诊断有关的若干疾病，有助于实习医生理论联系实际和自学能力的增强。授人以鱼不如授人以渔，循证医学模式与PBL教学模式在培养学生主动学习、独立思考、分析问题、解决问题能力的同时，临床思维能力逐渐强化，也使他们的理论基础掌握得更加牢固。以案例为基础的教学（case based learning，CBL）模式也是近年来比较推崇的教学模式，通过一个个典型的案例引出教学内容，能够吸引学生的注意力，加深印象，提高教学效果。

近年来，由于多方面的原因，医疗纠纷事件频繁出现，神经外科也是医疗纠纷的高发科室。医疗纠纷因其新奇性容易受到学生的关注，而医疗纠纷和医疗事故的出现，除了患方因素外，医方的因素常常不能完全排除，这当然也包括了医学人文方面的问题。其实医疗事故和医疗纠纷本身也是极好的案例教学素材，结合教学内容选择合适的医疗纠纷或医疗事故案例，引导学生进行讨论，通过讨论逐渐明确问题出现的诱因，总结经验明确防范措施，进而了解相关的法律条文[15]。

通过这样的反例或差错的案例教学，不但可以加深学生对所学知识的理解，也有助于提高他们的学习兴趣，同时可培养学生的临床思维和法律意识。

3.6 重视医学人文、心理素质与团队精神等综合素质的培养

有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。医学本身始终脱离不了人文的范畴，从某种程度上讲，良好的医德和职业操守远比实际的临床诊断和治疗更为重要。临床医学基础教育不仅要注重专业知识和技能的学习，医德修养以及社会科学、健康经济学、医学信息管理等人文知识和人际交流、临床沟通技巧等人文技能的学习和培训也要给予高度重视。

因此，按照知识、能力、素质协调发展的要求，需要把人文素质教育纳入到临床教学中，将人文素质教育贯穿于临床技能培养的全过程。同时，也应将人文素质考核纳入到学生考核评价体系中，将扎实的基础知识和精湛的临床技能作为彰显高尚医德的技术基础和保障。

除了独立开设独立医学人文专业课程之外，临床见习和实习时老师的言传身教是最佳的授课方式。带教老师在接触患者或执行操作时要充分尊重患者、体谅患者、鼓励患者、态度要温和、动作要轻柔、尽量避免或减少对患者造成不适和创伤，争取患者的充分配合，在细微之处体现人文素养[13]。学生耳闻目睹老师的言行，在实践书本知识的同时，也能体会到人文科学知识与深厚的医学理论功底、丰富的临床经验相辅相成的境界。

国内外神经外科领域不乏巨匠与大家，他们高超的技巧让手术成为艺术。结合临床病例讲述他们的天才和美德，可以使神经外科知识更加丰富，让课堂变得生动而富有人文色彩，不仅有助于学生加深对所学知识的认识深度，也有助于激发学生们潜在的在求知欲和上进心，引导他们树立正确的医学科学史观。

[参考文献]

[1]曾雯，黄丽芳，刘春艳，等.第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的思考[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（4）：394-397.

[2]刘丹丹，孙光，孟秀香，等.大学生临床技能竞赛对临床教学的启示[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（4）：386-389.

[3]吕健.关于当前神经外科临床教学中几个问题的思考[J].中国高等医学教育，2009，（1）：96-98.

[4]周庆九，付强，刘波，等.临床型神经外科研究生临床实践的教学体会[J].新疆医学，2011，（9）：44-57.

[5]李佑祥，穆士卿.神经外科临床研究生的培养与训练[J].内蒙古医学院学报，2010，（12）：65-78.

[6]姜中利，胡孟庆，赵锦程.神经外科专业学位研究生临床思维培养[J].首都医科大学学报（社会科学版），2011，（10）：88-97.

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