右室长轴应变对心脏再同步化治疗效果的预测价值

检查仪器 西门子公司SC2000超声诊断仪，配备VVI 3.0分析软件。患者静息状态下左侧卧位，同步记录心电图，心尖四腔切面完整采集二维图像，帧频60～90 帧/s，调整探头、增益等参数清晰显示右心室心内膜边界，嘱患者屏气，采集连续3个心动周期动态图像，存储留待分析。所有参数值取3次测量均值。

1.2.3 常规心脏功能分析和参数 胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末内径（LVEDD），心尖四腔及两腔切面双平面Simpson法测量LVESV、左室舒张末容积（LVEDV）并计算LVEF，各参数值应用体表面积进行标化。心尖四腔切面描记右室舒张末和收缩末面积计算右室面积变化分数（RVFAC），M型超声测量三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）。

1.2.4 VVI分析和参数 采用SC2000VVI 3.0分析软件，收缩末期分别手动勾画右室心内膜边界，软件将右室游离壁划分为3个节段并自动完成心动周期内心内膜边界追踪分析显示右室长轴应变曲线并计算出右室收缩期长轴峰值应变（RVSLS）。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。应用二分类变量Logistic回归分析评价各参数与CRT治疗结果的相关性，各参数预测治疗结果的特异度、敏感度和界值应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料

65例入组患者中，1例缺少随访的超声心动图资料，2例超声图像质量较差，2例死亡，上述患者排除出研究，最终纳入60例。

CRT术后6个月，38例（63%）患者LVESV减少≥15%，为CRT治疗反应组，余22例为CRT治疗无反应组。两组患者性别、年龄、病因、患者服药差异无统计学意义（P > 0.05），尽管CRT治疗反应组心电图左束支传导阻滞（LBBB）患者较多、LVEF较高，但与CRT治疗无反应组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。CRT治疗反应组患者RVSLS、RVFAC、TAPSE均高于CRT治疗无反应组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 CRT治疗效果的预测因素

通过二分类多元Logistic回归分析结果中RVFA、RVSLS与CRT治疗效果明显相关（表2～3）。ROC分析中RVSLS灵敏度和特异度最高，分别为78.8%和76.3%，AUC最大为0.813，界值为17%。见图1。

3 讨论

CRT治疗约有1/3的患者无反应，造成这种现象的原因可能有：病因、左室电极放置位置、心功能等[6]。如缺血性心肌病患者，心肌存在不同程度缺血现象，故心肌舒缩功能下降，且已经发生心肌梗死的患者，心肌瘢痕的存在使患者对 CRT 不能达到很好的应答。在本研究中，CRT植入术后约27%的患者出现无反应的现象，符合既往研究CRT植入术后无反应的发生率[7]。本研究应用二维速度向量成像技术对CRT患者右心室收缩形变功能进行评估，发现右心室长轴应变可独立预测患者CRT治疗的效果，右心功能不全的患者对CRT治疗的反应性不佳。

由于右室结构复杂，早先对右室结构功能研究甚少，认为右心对于维系正常的心脏功能是微不足道的。近年来通过国内外的大量研究，人们逐渐认识到右室功能的重要性，右心功能对于患者的临床转归有着决定性的作用。

既往研究应用 TAPSE、RVFAC来评价右室收缩功能，并探讨右心收缩功能与CRT患者反应性的关系，结果表明二者明显相关[7]。即使CRT植入患者的左室同步性得到改善，若患者存在右心功能不全，CRT仍不能逆转左室重构，改善临床症状[8]。本研究同样发现这两个可作为CRT治疗效果的预测因子，但其ROC曲线下面积明显低于RVSLS，可能是由于以下两方面的原因，虽然M型测量的TAPSE不失为一种评价心衰患者右室功能的简单、快捷、无创方法，但是TAPSE的获得有角度依懒性，仅反映右室局部的收缩功能[9]。右室结构复杂，肌小梁较多，不易准确地判断内膜边界，可能会导致RVFAC的测量准确性差[10]。而速度向量成像是建立在二维斑点追踪技术上的心肌形变分析方法，它克服了多普勒的角度依赖性，能更加客观准确地评价心肌整体和局部收缩功能[11]。有研究指出，难治性心衰患者的右室收缩期长轴应变与导管测量的右室搏功指数（RVSWI）相关性明显高于常规右室功能指标[12]。同样在本研究中发现RVSLS变预测价值最高，认为RVSLS>17%是逆转左室重构的有效预测因子。该结论与相关研究一致，其研究指出RVSLS<18%是CRT患者全因死亡率和心脏移植发生率的独立预测因子[13]。

CRT治疗效果受患者右室功能水平的影响，慢性心力衰竭患者，随着病情进展会出现肺动脉压升高，最终导致右心的后负荷增加[14]。左心室扩大、心肌相对供血不足、传导阻滞等因素使室间隔收缩功能下降，导致右心室各节段收缩不同步，影响右心输出量[15]。前后负荷增加可导致右心室扩大，心肌纤维化，心肌收缩力下降[16]。有学者指出：随右室心肌纤维化程度增加，右室长轴应变降低[9]。尽管CRT改善了左室的收缩功能，但由于右心衰竭也不能增加心输出量，患者症状难以得到缓解[17]。同时右心衰竭也会引起机体神经内分泌系统的变化，可导致液体潴留和左室重构，从而影响患者CRT治疗的反应性[18]。

本研究利用速度向量成像技术对患者右室功能进行评估，期望找到预测CRT治疗反应性的可行方法以应用于临床，为慢性晚期心力衰竭患者的治疗决策提出有效合理的指导性建议，使更多患者从CRT中获益，降低晚期心衰患者的再住院率和总医疗花费，提高社会经济效益。

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（收稿日期：2015-12-02 本文编辑：苏 畅）

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