以社区为基础的慢性病预防与控制的成本效益与成本—效用分析

[摘要] 近年，随着社会经济的快速发展，人们生活节奏的加快以及生活习惯的改变，慢性疾病的发病率显著升高，其中以糖尿病、高血压、高脂血、心腦血管疾病等为代表的慢性非传染性疾病，已成为危害我国人民身体健康的重要公共卫生问题。加强慢性病的预防与控制，已成为我国疾病控制中心的重要问题。慢性疾病的预防及控制措施除要求可行性、有效性外，还应注重其成本效益。该文就以社区为基础的慢性疾病预防及控制措施的成本效益、成本、效用进行分析。

[关键词] 慢性病；社区预防；成本效益；成本效用

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（c）-0091-02

经流行病学调查统计，我国每天约有1.4万人死于慢性病，占全国死亡总人数的75%以上，其中城市地区高达80%以上，而心脏疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤是造成我国城市居民的前三位死因[1]。随着我国慢性病发病率、病死率的不断提升，城镇居民对卫生服务需求不断增加，导致我国卫生费用过度增长；同时，慢性病病程长，复发率、致残率均较高，给家庭及社会带来沉重的经济负担。加强慢性病预防，采取安全、有效、经济的控制措施，已成为我国卫生部门的重要任务。基于此，开展以社区为基础的慢性病预防和控制，并注重其成本效益，对慢性病的防治有重要意义。

1 开展以社区为基础的慢性病防治，是预防慢性病的有效途径

高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病的发生，因具有病程长、复发率高、治愈率低、致残率高的特点，不仅影响患者身心健康，同时给家庭及社会带来沉重的经济负担。因此，加强慢性病的预防，必然成为我国疾病预防的重点。而选择切实可行的预防措施，即注重预防措施的可应用性、可及性、成本效益等，对慢性病的控制有重要意义。开展以社区为基础的慢性疾病防治，则符合上述要求。近年，有学者认为，控制慢性病的有效途径应满足以下要求：①最有效抑制新患者的产生；②受益人群最大；③满足成本经济效益[2]。经调查了解，我国社区居民群众较多，以社区为活动地点，是预防慢性病最适宜的场所。与此同时，社区卫生服务具有可及性、全面性、协调性等特征，这些特征决定了开展以社区为基础的慢性病防治，是预防慢性病的有效途径。

2 我国社区慢性病防治活动开展情况

自20世纪70年代，北京市东城区开展了高血压防治的社区干预。在1984年，天津市开展了高血压、冠心病、脑血管疾病、恶性肿瘤等高发慢性病的社区防治，自1990年开始，国内率先启动以社区为基础的高血压、冠心病、脑卒中、肺癌预防与控制项目，其他地区也相应开展社区慢性病防治工作。于1997年，我国卫生部颁布了《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》，并在上海、北京、天津、杭州等地区开展社区慢性病综合防治示范点活动，要求社区卫生服务中心加强对慢性病的防治[3]。经调查统计，开展慢性病防治工作后，脑卒中的发病率、死亡率明显下降，防治效果明显。通过观察相关慢性疾病发病率、死亡率的变化、或社区居民健康意识及行为的变化来评价对慢性病的防治效果是一种有效的方法。而卫生经济学评价方法也是一种重要方法，其重点强调投入与产出相联系，例如成本-效益、成本-效用比较[4]。

3 社区慢性病防治的成本效益和成本-效用分析

近年，国内外均有一些成功的高血压、脑卒中、冠心病等慢性病综合防治干预的卫生经济学评价。以2015年天津市脑卒中、急性心肌梗死预防和控制的成本-效益、成本-效用进行分析。首先需估算项目资金收益、额外支出、净成本等，资金收益计算公式：资金收益=该项目所产生避免脑卒中、急性心肌梗死事件的例数×住院及治疗费用。根据天津市卫生服务中心的调查，天津市社区居民每年医疗费用支出1 124元，由于脑卒中、心肌梗死疾病的发生多集中于老年人群，根据其增加的生命年，医疗费用估算为1 124×3=3 372元，再乘以增加现贴的生命年，即为额外支出。项目的净成本=项目粗成本+额外支出-资金收益。

田惠光等[5]研究报道，将社区居民群众调整的是期望寿命减去急性心肌梗死及脑卒中患者质量调整生命年，即得到每避免一例慢性病发展增加QALYs，在此基础上再乘以避免发病例数，即得到脑卒中、急性心肌梗死预防项目增加的QALYs，每个单位QALY所需的净成本则为成本-效用比。该项目人均国内生产总值乘以社区男性、女性人群而增加的QALYs，即获得该项目产生的经济效益，再除以净成本，即为成本-效益比。按示范点和对照点2015年慢性病防治项目每10万男性、女性脑卒中、急性心肌梗死发病情况进行趋势分析，在示范点，经社区干预后避免的发病人数为：脑卒中男性315例，女性136例；急性心肌梗死男性53例，女性28例。1年间，脑卒中患者平均住院费用为8 532.1元，包括住院医药费、住院看护费、患者误工费；除住院费用外，所产生的医疗费用为3 218.9元，包括门诊费、医药费和辅助治疗费用等，总费用共计11751元。急性心肌梗死住院费用为9 427.5元，住院外所产生医药费为2 416.3元，总费用共计11 843.8元。

3.1 成本-效用分析

经计算，该项目增加的QALYs共计2481，其中避免脑卒中发病例数而增加的QALYs占85%，避免急性心肌梗死发病例数而增加的QALYs占15%，由此表明避免脑卒中发病例数，在慢性病防治中可取得良好效果。参照《1991—1996年天津市慢性病综合干预项目的成本估算》[6]，在脑卒中、急性心肌梗死综合防治项目中，避免心血管疾病而减少的治疗费用和住院费用共计4 528 165元，其中避免脑卒中发病例数451例，其治疗费用和住院费用节约3 546 328元，节约的费用占总节约费用的78%，而避免急性心肌梗死发病例数而产生的节约费用占22%。避免脑卒中发病例数后，其增加贴现后的生命年为2006年，每个生命年所产生的医药费为3 372元，其增加的医疗费为6 764 232元；避免冠心病发病例数而增加的医疗费用为1 601 700元，共计费用为8 365 932元。经计算，该项目所获得净成本为1 946 640元，再除以本项目所增加的QALYs 2481，即获得本项目成本-效用为784//QALY。见表1。

3.2 成本-效益分析

在脑卒中、急性心肌梗死綜合防治项目中，共计避免心血管疾病发病例数为532例，该项目增加的QALYs为2 481，经统计其在职职工所增加QALYs为832，此值乘以天津市GDP，获得本项目社区男性人群≤60岁、女性≤55岁所产生的经济效益为13 627 142元，再除以该项目的净成本为1 946 640元，即可获得该项目的成本-效益比为7.01，表明本项目每投入1元，其避免心血管疾病发病例数而产生的经济效益为7.01元。天津市脑卒中、急性心肌梗死防治项目的成本-效益分析见表2。

4 总结

该研究对天津市脑卒中、急性心肌梗死综合防治项目进行分析，其产生的费用主要包括非医疗费用（看护费、病人误工费）和医疗费用（门诊治疗费用和住院费用），国内外关于心血管疾病所产生费用分析的内容基本相似，且通过医院查账法，该项目所产生的住院费用均在合理控制范围，认为心血管疾病医疗费用的资料具有实用性和可靠性。总的来说，随着近年社会老龄化的增加，以及人们生活方式的改变，糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、急性心肌梗死、肺癌等慢性病的发病人数明显增加，这就成为我国医疗卫生费用过度增长的重要因素。除加强慢性病预防外，还应注重其干预措施的成本效益和成本-效用分析。而社区是慢性病防治的重要场所，开展社区慢性病防治工作，不仅是预防慢性疾病的有效途径，同时也最经济的途径。

[参考文献]

[1] 白旭晶，陈峥，宋岳涛，等.北京市老年痴呆病例对照研究和成本效益分析[J].山西医药杂志，2017，46（2）：143-145.

[2] 郑铁洪，曾泰生，冯铁建，等.血清固定人群神经梅毒筛查的成本效益分析[J].中国卫生统计，2016，33（5）：829-832.

[3] 申丽杰.浅谈慢性病的社区护理与管理质量分析[J].中国卫生标准管理，2014，23（14）：49-50.

[4] 刘薇薇，王媛媛，郝东惠.非政府举办社区卫生服务机构的全科门诊实践研究[J].中国全科医学，2015，18（4）：374-378.

[5] 田惠光，郭则宇，宋柜德，等.1991-1996年天津市慢性病综合干预项目成本-效用和成本-效益分析[J].中国慢性病预防与控制，2000，8（5）：196-197.

[6] 张燕杰，田惠光，常健，等.1991年-1996年天津市慢性病综合干预项目的成本估算v.中国慢性病预防与控制，2000，8（1）：32-34.

（收稿日期：2017-09-23）

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