农村医疗保障法律制度的比较研究

摘要：要建设和谐社会，必须重视占我国人口70％以上的农民的医疗保障制度建设。通过对国际上具有典型意义国家的农村医疗保障制度立法情况的分析，研究发现国外发达国家和发展中国家在农村医疗保障法律制度方面具有一些共同特点：均建立了完善的法律体系；同时发挥政府和市场机制在农村医疗保障制度建设中的作用；将强制参保作为农村医疗保障制度的基本原则，同时保证医疗保障制度能够普遍性覆盖全部农民等。我国在农村医疗保障立法方面较为滞后，现行法律体系层次低，且在实施和监督方面存在立法缺陷。因此，我国应借鉴其他国家的经验，建立健全农村医疗保障法律制度，坚持公平优先的立法原则并强化政府在建立农村医疗保障制度中的作用。

关键词：农村医疗保障；法律制度；国际比较

中图分类号：DF47　文献标识码：A　文章编号：1009-9107(2012)01-0126-05

“三农”问题是决定我国全面建设小康社会进程和现代化进程的关键性问题，其中健康问题是“三农”问题的一个重要方面。看病难、看病贵、医疗保障程度低，是当前农村最迫切需要解决的问题。2002年，中共中央国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确了要建立新型农村合作医疗制度。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》标志着我国在农村开始建立统一的医疗保障制度。新型农村合作医疗制度的建立使得农民看病有了保障，并促进了农村医疗机构的建设，本文选取的研究对象中，无论是发达国家还是发展中国家，其农村医疗保障制度立法均具有一定的先进性。研究并借鉴这些国家在农村医疗保障制度立法方面的成功经验，对于建立完善我国新型农村合作医疗制度具有重要的意义。一、发达国家的农村医疗保障制度立法

(一)德国农村的“农村健康保险”制度

德国是世界上最早建立社会保险型模式的代表国家之一。德国制定了完善的法律制度，建立起完善的医疗保障法律制度。德国早在1883年就颁布了《疾病保险法》，并陆续颁布了《疾病保险所联合会新条例》《保险所医生权利新条例》以及《养老金领取者疾病保险新条例》等。

在农村医疗保障制度立法方面，早在1955年，德国就颁布了《农业法》，该法第一条即明确规定了农业人口应与其他人口享有相同的福利待遇。德国于1972年建立了农民医疗保险体系，旨在降低农业企业的经济风险。与其他非农业职工一样，在医疗保险资金的筹措方面也采用了共同承担经济责任的原则，德国农村医疗保障法律制度的主要内容包括：(1)保障范围。根据德国的《农民医疗保险法》，农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。农业医疗保险的覆盖人群包括农、林业从业者以及年满15岁的家庭协助成员。(2)参保原则。德国的农民健康保险是一种强制性的社会健康保险，其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及家属。(3)保费缴纳的多少与收入挂钩。农民在缴费时，应根据一定标准测算出其真实收入水平，再按高收入者多缴低收入者少缴的原则进行收费，但在给付水平上却无差别，体现了“互助共济、风险分担”的社会团结理念。(4)保险基金运营市场化。德国的农民健康保险业务由农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。(5)联邦财政的巨额财政补贴“兜底”。与职工医疗保险有所区别的是，为减轻农民负担，德国联邦政府为农民医疗保险提供津贴。德国的《农民医疗保险法》也确定了国家为农民提供医疗保险津贴的责任。

(二)日本农村的“国民健康保险”制度

日本的社会保障制度也比较成熟。自1922年制定《健康保险法》起，日本逐步实现了医疗保险的全覆盖。自二战以后，日本的农村医疗保障制度经历了两个阶段，第一个阶段是二战结束至20世纪60年代末，该阶段是日本农村医疗保险制度建立的初级阶段。在1922年《国民健康保险法》基础上，分别在1948年和1959年经历了两次大的修改。修改后的《国民健康保险法》要求全国的农产、个体经营者等无固定职业的收入者均必须强制加入这一医疗保险。第二个阶段是从20世纪70年代至今，属于日本农村社会保障体系改革和完善阶段。该阶段中，日本陆续制定颁布了“老人医疗费支付制度”、《老人保健法》、《国民养老金法》及《护理保险法》等一系列政策和法律。到20世纪末，日本已经建立起了完全覆盖农村地区、包括广大农村居民加入的公共医疗、养老、护理等各类保险和公共福利及老人保健在内的较为完善的农村保障体系。

日本农村“国民健康保险”的主要内容为：(1)保费来源包括被保险人缴纳的保险费、国家和地方政府的财政补贴及基金的投资收益。1991年国民健康保险基金的构成为：保险费39％，国家补贴37.5％，其他23.5％。(2)给付范围包括诊疗费、特定诊疗费、高额诊疗费、助产费等。(3)日本农民医疗保险的资金主要来自政府的补助，包括中央政府和地方政府的补助。二、发展中国家的农村医疗保障制度立法

(一)泰国农村的医疗保障制度——“30铢计划”

泰国的农业人口约占总人口的70％，人口结构与我同相似，但其经济状况优于我国。泰国针对不同人群实行不同的医疗保障制度，建立了覆盖全民的医疗保障目标。泰国农村医疗保障制度简称为泰国“30铢计划”，是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。泰国2001年“30铢计划”的试点取得成功后。在2002年颁布了《国民健康保险法》，赋予了该计划的权威性。

“30铢计划”的管理归属国家卫生委员会，由其负责相关政策的制定。同时，建立国家健康保障办公室分配预算并负责监督。在省一级成立地方卫生委员会，或者由卫生局作为购买者与公立和私立卫生服务提供者签订合同。“30铢计划”的筹资全部来自于中央财政，中央财政按照一定标准将资金预拨到省，省卫生部门按一定比例分配给相应的医疗卫生机构。政府每年为每个参加这个系统的人支付1404铢，包含了每个人的医疗、预防、健康促进的费用以及管理费用。这些资金根据所服务人群的规模直接配置给不同层次和级别的医疗机构。一般来说，卫生委员会对医疗卫生机构的支付采用两种形式：一是对门诊和住院服务都实行“按人头支付”；二是对门诊采用“按人头支付”，而住院实行总额预算下的“按病种付费”(DRGＳ)制度。泰国国民无论住院还是门诊，每诊次只需支付30铢的挂号费，即可得到预防保健、门诊服务、住院服务、不超过两次的分娩、口腔疾病治疗等。

(二)巴西农村的医疗保障制度——“家庭健康计划”

20世纪20年代，巴西即开始建立医疗保险制度，逐步发展为全民医疗保险。全国居民，不论贫富都享有保障的权利，医疗保险覆盖面广、发展快、待遇水平高，处于发展中国家的前列。巴西农民医疗保险费用是以税收附加的形式缴纳，同时国家予以适当

补贴。巴西还针对农民设立了“家庭健康计划”。

巴西农村医疗保障制度中，政府发挥了重要的作用。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民同意的医疗健康制度外。还针对农村专门设立“家庭健康计划”，南联邦和州政府统一实施和监管。另外，还注重对医疗服务提供者的激励，设立专项经费进行支持。在位从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村义务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，激发了他们的工作积极性。

(三)印度的农村医疗保险制度

印度的国情和中国最为相似，经济也较为落后，是世界上人口仅次于中国的发展中国家。印度人口中，农村人口超过了70％。作为人口众多且农村人口占比重很大的国家，之所以能够实行全民免费医疗，在于公平和公正原则在实践中的贯彻，即：在配置有限的医疗资源的问题上的公平公正。据2000年世界卫生组织对全球191个成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜，印度位居43位，而我国则在倒数第4位。

1949年印度通过的第一部宪法明确规定，所有国民都享受免费医疗。为推行全民免费医疗制度，印度建立了多层级的公共医疗服务体系。在农村，印度努力建立农村医疗网络，免费向穷人提供医疗服务。1991年，印度政府发起“社区发展规划”，建设农村基础医疗设施，2005年，印度颁布了新的“国家农村健康计划”，决定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9％提高到2％-3％，各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年提高10％，以支持国家农村健康计划的各项活动。为确保农村医疗人员的数量，印度政府也采取了多项措施，如提高医生退休年龄，提高农村医生待遇，提高农村医生技术水平等。与此同时，印度政府还采取多种措施，完善农村医疗保障制度，如：大力推行农村医疗保险制度，鼓励发展营利性医疗机构分流富裕农民等。

(四)墨西哥的农村医疗保险制度

墨西哥的医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院。墨西哥有两大医疗保险系统：一是全国职工社会保险协会，主要保障对象是企业工人和农业工人；另一个是国家职工社会保险协会，主要保障对象是政府工作人员和文教科研人员。此外还有一种对穷人的免费医疗救济。

全国职工社会保险协会最早成立于1944年，起初只为城市企业工人提供医疗保险，1954年扩大到农业工人。在医疗保险费用筹集方面，农业工人和企业工人都属于雇员，在医疗保险费用的筹集及支付上是一样的。对于贫困农民医疗费用的筹集则由职工社会保险协会负责管理，费用由政府全部承担。在医疗服务提供方面，农业工人的医疗保健服务有保险协会下属的医院提供。贫困农民则可到政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

三、国外农村医疗保障制度立法的比较分析及启示

受具体国情的影响，各国在选择农村医疗保障制度模式方面有所不同，一种是为农民建立相对独立的医疗保障制度，由专门机构进行管理；另一种是建立全国统一的医疗保障制度体系，将农民和城镇职工等其他人群实行统一的制度。尽管以上国家在农村医疗保障制度方面各有特点，但在以下方面具有共同之处。

1.立法保障。无论是发达国家还是发展中同家，都非常重视立法在构建农村医疗保障制度中的作用。发达国家中，德国和日本两国的医疗保障制度均属于社会保险模式，两国均通过立法的方式构建了完善的农村医疗保障体系，对于医疗保险费用的筹集、管理、政府的补贴等各方面均纳入法制化的轨道。在发展中国家中，泰国先进行农村医疗保障制度改革的试点，待成熟后，立即通过立法的方式将有关改革成果固定下来；印度则通过在根本大法——《宪法》中明确了全体国民均享受免费医疗。因此，发达国家和发展中国家的经验告诉我们，农村医疗保障制度的建设，需要立法的保障。

2.政府财政支持是建立农村医疗保障制度的重要方面。以上国家中，无论是发达国家还是发展中国家，政府在农村医疗保障制度建设方面均扮演了重要的角色。如：德国和日本都为农民参加医疗保险提供补贴；巴西之所以能够开展的“家庭健康计划”，国家的财政补贴也是重要的保障，同时巴西政府还提高农村医务人员的工资，以确保能够为提供足够的医疗服务；墨西哥政府也承担了贫困农民的医疗保障费用，以保障低收入的农民能够得到足够的医疗保障。医疗保障具有一定的公共产品的属性，因此要求政府给予适当的支持。世界各国的农民群体普遍收入较低，尤其对医疗服务支付能力较弱，因此普遍通过各种方式对农民参加医疗保障给予资助。

3.适度发挥市场竞争机制的作用。以上国家均建立了较为完善的农村医疗保障制度，且都注重融合政府和市场的作用。完全由政府建立农村医疗保障制度、向农村提供医疗服务，由于缺乏竞争、效率低下，必然不能实现可持续健康发展。因此，在强调政府作用的同时，也应该适度发挥市场机制的作用。

4.将强制参保作为农村医疗保障制度的法律原则。德国和日本作为社会保险模式的典型国家，在农村医疗保障制度问题上，均采取了强制性做法。医疗保险领域具有非常典型的信息不对称的特点，投保人对于自身健康状况具有更多的信息，而这些信息无法被保险机构所掌握。若采取自愿参保原则，则可能出现“逆向选择”，表现为：积极投保的人，往往是疾病风险高的人；而保险机构由于不了解投保人的私人信息，为了应对这种情况被迫提高保费，这样会使疾病风险低的投保者不愿参保。如此恶性循环，就会导致医疗保险市场出现消费不足。因此，唯有采取强制性的社会医疗保险，才使得社会医疗保险的交易费用和福利损失降低。如果坚持在农村医疗保障制度中以“自愿”为原则，将使得高疾病风险、高医疗需求的家庭更多的参加保险，并进而影响到社会保险基金和进一步的资金筹集，最终可能影响到农村医疗保障的效果。

5.强调农村医疗保障制度覆盖人群的普遍性，同时也应注意到农民需求的多样性。所谓普遍性，即把所有农民均纳入到医疗保障体系内。医疗保障的普遍性体现了公民对国家自愿的利益共享。以上分析表明，无论是发达国家还是发展中国家都注重农村医疗保障制度的普遍性。在采取社会保险模式的国家中，虽然强调参保人负有缴费的义务，但国家为了确保农民能够参保，均给予了不同类型的补贴；在墨西哥，政府则完全承担了贫穷农民的保费。在强调普遍性的同时，多样性也是不可忽视的。如在印度，虽然实行全民免费医疗，但为了满足不同群体的需要，政府也采取措施分流一部分富裕农民，并且也建立了医疗保险制度，以满足不同群体的多样性需求。

四、完善我国农村医疗保障制度的法律对策

社会保障制度是社会保障制度的重要组成部分，是社会的“稳定器”、“安全阀”，是社会文明进步的标志，对城市公民和农村公民都不例外。我国宪法明文规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或丧

失劳动能力的条件下，有从国家和社会获得物资帮助的权利。由此可见，公民享有社会保障权是我国宪法赋予每一个公民的基本权利。然而，与其他法律制度进程相比，我国农村医疗保障法律制度建设整体之后，尤其在农村医疗保障法律制度的国家立法、卫生资源配置、建设资金筹集、监督管理等方面均存在立法空白。

建国初，医疗保障制度在我国农村尚不存在。自20世纪50年代中期开始，合作医疗方式在农村出现，此后逐步取得国家卫生部门的认可并得到推广。到60年代中期，合作医疗方式在我国广大农村占据了主导地位。但是，在农村实行联产承包责任之后，合作医疗制度被瓦解，广大农村又回到了自费医疗方式。20世纪末，我国曾试图在农村恢复合作医疗制度。但由于当时农村集体经济基础较为薄弱，并未能得到恢复。2002年，党中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，新型农村合作医疗在全国试点推广，为构建全国统一的农村医疗保障制度打开了局面。

(一)我国农村医疗保障法律制度存在的问题

1.农村医疗保障立法滞后。社会保障必须以立法作为基础，才能保障其运作的规范化、法制化。我国虽然于2010年10月28日通过了《中华人民共和国社会保险法》，但保险法中有关农村医疗保障制度的内容，仅有寥寥数语。仅明确了“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”，并授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法。农村社会保障国家立法的严重滞后必然造成农村社会保障制度缺乏法律依据，只得依靠政策和行政手段来推行。

2.农村医疗保障立法层次低。在农村医疗保障制度立法方面，主要的法律文件层次很低，主要体现为部门规章和政策，如《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》等。较低的立法层次，与社会保障法的法律地位不相符合，也导致了农村医疗保障法律制度的权威性、统一性、稳定性不足。

3.农村医疗保障法律监督与实施机制薄弱。现行的农村医疗保障法律监督机制薄弱，表现在缺乏对医疗保障基金筹建和运作的监督。现行民法、刑法、税法等缺少与农村医疗保障制度的衔接，未能形成统一的农村医疗保障法律制度体系。

4.农村医疗保障资金匮乏。农村社会保障制度的建立和完善需要有相应的财力支持。而农村医疗保障具有公共产品的特点。而公共产品和准公共产品主要需要政府来提供资助。如果完全依赖农民个体的收入，无法在短期内建立起来；如果规模达不到一定程度，将影响农民的积极性。因此，农村医疗保障需要国家财政的大力支持。

(二)完善我国农村医疗保障法律制度的建议

1.农村医疗保障法律制度的价值取向。立法的价值取向对法律的设计具有重要的影响。现代社会保障制度的建设中，一直强调其社会性功能，即社会稳定、社会补偿和社会公正，其中社会公正是最根本的价值追求。因此，我国农村医疗保障制度立法的价值取向应当是公平优先。

2.农村医疗保障制度的立法目标。农村医疗保障属于社会保障体系的重要部分。笔者认为，建立农村医疗保障应以实现社会保障体系的城乡一体化为终极目标。社会保障的本质是以政府为主体进行的收入再分配，因此应以维持社会公平为基本原则。

3.农村医疗保障制度的立法原则。生命权、健康权是人权的基础。也是每个农民都应该享受的基本权利。农村医疗保障法律制度的建立应以满足农民最基本医疗保健需求为原则。向全体社会成员提供必要的社会保障是我国《宪法》的要求，也是政府不可推卸的责任。建立和完善社会保障制度的过程中，必须重视农村医疗保障制度的建立。我国虽然新近颁布了《社会保险法》，但其中并未能够建立起完善的农村医疗保障法律制度。因此农村医疗保障法制化的进程任重而道远，我国应重视农村医疗保障法律制度的建设。

推荐访问： 法律制度 医疗保障 农村 研究

---