层次分析法在基本医疗保险费用总量控制和差异化分配中的使用

[摘 要] 从介绍层次分析法入手，阐述了此方法在解决基本医疗保险费用总量控制下的差异化分配问题上的应用。

[关键词] 基本医疗保险；总量控制；差异化分配；层次分析法

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）20-0031-08

医疗保险基金收入规模是相对固定的，而支出规模具有较大的不确定性，从而可能出现医疗保险基金收支不平衡，超支风险增加，这对我国城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展形成巨大的隐患。为了在宏观上避免医疗费用的增长速度长期快于国民经济和职工工资的增长，各地医保经办机构等相关部门推行基本医疗保险费用总量控制。现在的问题是，一个地方的基本医疗保险总量的增长指标确定后，如何合理地且有差异化地分配到各个医院呢？这个差异化分配不仅能让执行具体医疗行为的医方有自觉约束过度医疗的意识，还能促进该地各医疗机构的良性竞争。本文通过运用层次分析法这一方法，解决基本医疗保险费用总量控制下的差异化分配问题。

1 层次分析法介绍

层次分析法是T.L.Saaty等人在20世纪70年代初提出和广泛应用的，是一种多目标综合评价方法。它可以用于工程技术、经济管理、社会生活中的决策过程，也可以用来进行分析和预报。政策制定者运用得当，不仅在决策时合理透明有效，而且体现了科学发展观的巨大威力。

本文不对层次分析法中有关数学知识作深入介绍，有兴趣可参考文献[1-2]。以找工作为例，有4个工作机会供你选择：名牌外企，国有大企业、初创小公司、自己创业。如果偏爱收入稳定，那就选择稳定的名牌外企；如果希望发展空间大，不愿意遇到职业天花板，那就选择初创小公司；如果有冒险精神，不愿再打工，那干脆自己创业。但是这个决策过程不会如此简单，你可能几个因素都要考虑。对这个问题的决策过程分解一下，大致有以下几步：①是确定收入，发展空间，工作时间等因素在影响你选择工作这个总目标中各占多大比重；②是比较这4个工作机会之间的收入差异、发展空间差异、工作时间差异等；③是综合以上的结果得到4个工作机会在总目标中所占的比重，选择比重最大的那个工作机会。这就是层次分析法的基本思想。

接下来是层次分析法的基本实施步骤：

（1）首先是建立层次结构模型，如图1所示。

（2）层次结构确定之后，就可构造成对比较阵：从层次结构模型的第2层开始，对于从属于（或影响）上一层每个因素的同一层诸因素，用两两成对比较法和1～9比较尺度构造成对比较阵，直到最下层。比如收入水平：福利水平=8∶2，收入水平：发展空间=7∶3，……这一步主要是决策者的主观判断，但成对比较法和1～9比较尺度的方法充分参考人主观决策时的思维特点，比全部放在一个盘子里一起笼统比较要好很多。

（3）然后对成对比较阵做一致性检验，若不通过，需重新构造成对比较阵，即重新做第2步。这一步把人主观判断前后不一致的地方能用数学方法表示出来，具体就是对于成对比较阵计算最大特征根及对应特征向量，利用一致性指标、随机一致性指标和一致性比率做一致性检验。一致性检验通过之后，归一化后的特征向量即为权向量。

（4）最后计算各层次对于系统的总排序权重，并进行最后结果的排序或是决策。具体就是计算最下层对目标的组合权向量，并按照组合权向量表示的结果进行决策。

在基本医疗保险的差异化分配中使用层次分析法时，有几个显而易见的好处：该方法简洁灵活实用，不需高深数学背景；可只利用上年的数据，比要用多年数据的精算模型所用数据量小；甚至可直接借鉴多个第三方精算模型的结果为我所用。这里面，应用层次分析法最关键的一步是用已有数据建立层次结构模型。

2 统筹地区医保费用总支出增长指标的确定

医保费用总支出增长指标的决策基本上可简单参考几项宏观经济数据：

（1）统筹地区GDP增长：又分实际GDP增长和名义GDP增长。一般的统计数据只发布前者，但本项是以现价计，应该采用后者，即医保费用总支出增长最好不要超过名义GDP增长。

（2）统筹地区财政收入增长：若医保基金未设立风险基金，应考虑用财政收入弥补医保基金风险波动。即遇到大范围流行病等突发事件或重大政策调整，用医保基金外资金弥补医保费用总支出增长指标的不足。正常情况下，不考虑此数据。

（3）统筹地区城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入增长：若参保面广泛稳定，则医保基金总收入跟本项增长率高度一致。量入为出，医保费用总支出增长最好不要超过本项数据。

3 医保费用总支出增长指标在各医院的分配

3.1 差异化分配的意义

在统筹地区医保费用总支出增长指标确定之后，就要实现这个约束目标。一般是两个方法：①是全年整个地方的总量都用这个指标约束；②是各个医院分别受这个指标约束。前一个策略一般会导致上半年的支出高于下半年，即造成前松后紧现象，让患者的正常报销行为人为地在年终受到抑制。后一个策略可以发挥各个医院的主动性，自觉地安排调度全年看上去随机的医疗活动，从而使得由各个医院构成的集体可以更好地实现既定目标。但这两个策略都没有反映各个医院的差异，没有更好地调动医院的主动性和形成促优抑劣的良好反馈效应。

所以一个自然的改进策略是：在统筹地区医保费用总支出增长指标确定之后，将这个增长指标差异化分配到各个医院。这个差异化分配不仅能让执行具体医疗行为的医方有自觉约束过度医疗的意识，还能促进该地各医疗机构的良性竞争。运用何种指标来执行差异化分配是个大问题，不仅要考虑医保的社会效益，还要照顾医院和患者的利益；不仅要制约过度医疗等的浪费行为，还要充分调动多方的积极性；不仅要尽可能考虑最多的量化指标，还要考虑历史和现实所能采集到的数据。

在多重因素的考量下，如何利用既有的数据，即采用各医院上年各种数据指标，来数字化评价各医院，进而差异化得出各医院的下一年医疗保险支出的具体增长率呢？层次分析法可较好地解决这个问题，让人的主观评价参与到各个精细的量化指标中去，而不是笼统地给出宏观的主观评价。

3.2 T市的原始数据

表1是T市所有医院在2012年的基本情况和医疗医保基本数据，共计104所医院，涉及到4 118名医生，1 813 581人次门诊病人，162 931人次住院病人。医院包含三甲到社区医院各种水平。但表1的数据并不能直接反映出他们在基本医疗保险上的贡献，比如社区医院看不了大病，但能满足附近患者的基本医疗需求，降低社会医疗成本；又比如某医院等级高，但医患关系紧张，社会效益差，那实际上医疗保险对它的评价应降低（不过目前没有医疗事故和法院不利于医方判决等相关统计数字）；又比如大医院甲比大医院乙更考虑住院群众利益，住院费用（实际上最好分病种，但目前阶段没有这么细化的数据）明显更低，那后者尽管比前者医疗营收多，报销比例也低，但医疗保险投入更应该向前者倾斜。

3.3 转换后的数据

我们在运用层次分析法之前，将这些一手数据做了一些转换，使得转换后的科目更利于站在医保角度去比较。

（1）医生人均总发生额： 即单个医院的医疗总收入除以该医院医生数。这个数值越高表明这个医院盈利能力越强，显然为平衡各个地区的医疗水平，促进社区等小医院的发展，医保不应锦上添花而应济困扶弱，所以增长指标应该向盈利能力弱的医院倾斜。负相关。

（2）报销比例：即单个医院的统筹总支付额除以费用总发生额。这个数值越高表明这个医院医保目录内的用药行为多，值得鼓励。由于没有就医人群年龄分布的统计数据，所以暂时不考虑这种可能性，即这个医院的老龄患者比例较高，而导致的报销比例高。正相关。

（3）患者人均花费：即单个医院的总费用（门诊总费和住院总费）除以就医人次。这个数值越高表明这个医院在不合理的医疗需求和过分医疗行为方面有更多的可能性，需要约束。由于没有分病种费用的统计数据，所以暂时不考虑这种可能性，即这个医院遇到的大病种情况较多，而导致的人均住院费用高。负相关。

（4）住院人次占比：即单个医院的住院人次除以就医人次。这个数值越高表明这个医院的病床数或等级越高，是社区医院的可能性也越小。增长指标应该向该比例低的医院倾斜，以鼓励社区医院的发展。负相关。

（5）医生人均服务人次：即单个医院的就医人次除以该医院医生数。这个数值越高表明这个医院的服务压力大，相应水平也高，应给予正面评价。正相关。

接下来，对上述科目的数据做归一化处理，以方便在层次分析法中最后一层的成对比较。对负相关的科目，本文对其倒数做归一化处理，使得最后的数据都是正相关，即值越大，对应医院能得到更多倾斜。见表2。

3.4 层次分析的结构模型

对增长指标在每个医院的分配，应该考虑两个层次：首先是第一层次，经济效益和社会效益；然后是第二层次，经济效益下面细分若干科目，社会效益下面也细分若干科目[4-5]。其层次结构如下：

在收集数据的过程中，笔者发现上述科目的数据由于各种原因难以得到，或真实性不高。但是从已得到的数据转换后的科目看，有些科目已笼统地涵盖了经济效益和社会效益两个方面，而且这些数据可信度很高。基于上述两个情况，将已采集数据做层次分析。

3.5 层次分析的成对比较阵

4 不足及改进之处

层次分析法模拟人的思维过程，在分析问题时层次化、数量化。但是存在不足之处，即主观判断的引入使得结果的可信度降低，即不同的分析人员在不同的知识背景，不同的偏好之下，在进行成对的比较时赋予的是个人的主观值，最后得到的结论也会不同。但不论怎样，相比以前的纯主观凭感觉决策，层次分析法把主观印象数量化，并有一定的约束手段，技术上还是前进了一大步。

另一个就是如3.4节所述，评价医院还有更理想一点的层次分析结构，但是由于数据采集方面的原因，没有采用这种层次结构。如果数据的来源更广泛周全，更合理可信，那么不仅模型更合理，本文后面的计算和结论也会在更好的基础上进行。建议以后的数据可尽量按照图2的科目来采集。

最后只拿出2个百分点进行差异化分配，是考虑到对传统政策要有一定的继承性。具体是对几个百分点进行差异化分配，有待以后采用别的方法进行评估。

主要参考文献

[1]Thomas L Saaty. The Analytic Hierarchy Process[M].New York NY：McGraw Hill，1980.

[2]胡运权.运筹学[M].第3版.北京：清华大学出版社，2007.

[3]孙兆泉.长沙市医保参保职工住院费用分析及其控制综合评价模型的研究[D]. 中南大学，2006.

[4]姜启源，谢金星，叶俊.数学模型[M].第3版.北京：高等教育出版社，2003.

[5]宋健，于景元，李广元.人口发展过程的预测[J].中国科学，1980（9）.

[6]田国栋.城镇职工基本医疗保险基金平衡的影响因素及对策研究[D]. 上海：复旦大学，2006.

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