基于城镇职工基本医疗保险

总结了京津两地医疗保险实施过程中的经验和问题，提出了基本医疗保险的建议。

关键词：城镇职工医疗保险；北京；天津

在医疗保险领域，我国从上世纪90年代开始全面推行城镇职工基本医疗保险。本文以北京和天津两地为例，通过对北京和天津两个地区城镇基本医疗保险的现存模式及各自发展的介绍，对京津两地城镇职工基本医疗保险的现状进行了系统的比较和分析。

一、北京和天津地区城镇职工基本医疗保险现状

（一）覆盖群体

在覆盖人群上，北京和天津两地的城镇职工基本医疗保险基本都囊括了北京市和天津市的所有用人单位，其中包括所有的机关企事业单位、民办企业的全体在职职工和退休人员。

（二）参保人数

在参保人数上，2013年北京参保人数为1514.9万人，天津为1001.5万人。

北京和天津的参保人员数量一直呈增长趋势，在增长速度上，北京更快。从2010年的1207.3万人增长到2013年的1514.9万人，增幅达到25.5%。天津稳步增长。

（三）筹资机制与标准

在筹资机制上，北京和天津两地也大体上一致，即城镇职工基本医疗保险的费用由职工和用人单位共同缴纳；城镇职工基本医疗保险基金也实行社会统筹与个人帐户相结合的方式。

在筹资标准上，因为北京和天津两地的居民生活水准有差别，经济社会发展水准也有许多的差异性。

2013年北京市城镇职工月人均工资收入为7750.5元，医疗保险月筹资水平为933.06元；同年天津市城镇职工月人均工资收入为5647.75元，医疗保险月筹资水平为677.73元。筹资标准上，北京高于天津。

（四）支付

京津两地针对不同级别医院门诊起付线上没有差别。北京、天津两地的封顶线对于在职职工和退休人员都是完全相同的。北京和天津都分别针对不同医院级别设置了相应梯度的报销比例。

二、北京和天津两地城镇职工基本医疗保险存在的问题

纵观北京天津两地医疗保险的发展现状和经历：覆盖的方面比较广、对制度的建设比较健全、发展的速度比较快。以上这些努力对维护社会的稳定与和谐，避免动荡和不安的局面起到了非常积极正面的作用。但是现行的城镇职工基本医疗保险制度在缓慢艰难的发展过程中出现了很多不容忽视的问题。通过对北京和天津两地进行的比较研究及数据分析，总结问题如下：

（一）患者就诊择医选择单一

针对不同级别医院，医保基金的起付线制定的完全相同，即会促使城镇职工在患病初始时间就诊时首选级别最高的三级医院，进而使得三级医院经常面临超出负荷的就医局面以及一级、二级医院门可罗雀的窘境。比起全国其他地区，北京和天津两地医疗资源十分丰富集中，但就医患者自主选择呈现不合理状态。在医疗保险改革实施以来，三级医院患者就诊数量大幅增加，一、二级医院就诊数量则大相径庭，就医患者在各级医院就诊次数的差异导致了目前国内医疗卫生资源的巨大浪费。

（二）医保基金的累积结余率过高

城镇职工基本医疗保险基金在结余率如果维持在较高水平，充分说明医保基金的运用完全不充分合理。2013年北京数据为32.81%，天津为46.47%，全国为110.53%。

根据有关数据的显示，城镇职工基本医疗保险基金历年累积结余率在[15，35]算是一个比较合理的区间，按此标准北京和天津两地数据均低于全国平均水平，但是北京在合理水平之间，天津仍高于合理化水平。

（三）北京地区医疗保险起付线设置过高

北京城镇职工医疗保险起付线设置维持在较高水平，这在一定程度上忽视了低收入城镇职工医疗保险参与者自身的经济承受能力。前章图表中已经可以看出北京的城镇在职职工在门诊就医时的医保基金起付线为1800元，相比之下天津市的仅为800元；退休职工就医的起付线在北京市为1300元，而天津市与在职员工一样为800元。与此同时，2014年北京市最低工资标准为1560元，2014年天津市最低工资标准为1680元。两相对比，可见起付线的设置不算合理。

（四）天津地区参保率的增长过程缓慢

天津市近年来参保率的增长幅度比较的平缓。2013年天津市城镇职工基本医疗保险的参保人数与2012年相比，其增加幅度仅仅为2.9%。参保率的水平较低，则给医疗保险基金的支付能力带来很大隐患。

三、北京和天津城镇职工基本医疗保险的建议

（一）健全医疗保险制度的设计

起付线、封顶线、报销比例的合理设置可以最大限度地合理利用医疗资源。

北京地区起付线的设计有些过高，可以给予充分考虑其设置的合理性，适当降低北京地区的起付线标准，充分发挥基本医疗保险的互助作用。

天津地区封顶线5500的规定相较于目前不断提高的医疗费用，显得有些杯水车薪。适当提高封顶线，使得遭遇大病的家庭不致因病致贫，对于维护社会的稳定和谐都起到了至关重要的作用。

（二）降低医疗保险基金的结余率

解决医疗保险基金结余率过高的问题，可以借鉴学习亚洲国家新加坡的储蓄型医疗保险模式，节约成本是其中心思想，尽力避免资源的浪费，最大限度地利用好医疗保险基金。

（三）适当引入与商业保险公司的合作

引入商业保险公司并与之适当合作，借助商业保险公司优秀的技术人才、巨大的网络渠道优势、丰富的运营管理经验，实现政府机构与商业保险公司的互助互补，提高了整个基本医疗保障体系的运行效率，实现了多方共赢。（作者单位：北京工商大学）

参考文献：

[1] 郑灿表.京津沪三地医疗保险比较研究[D].北京交通大学，2014.

[2] 杨新民.医疗保险模式的比较分析与我国的选择.当代世界经济研究[J].2005{5）：66-69.

[3] 杨家旭.关于医疗保险模式问题的探讨.中国劳动[J].1998（5）：18-20.

[4] 北京：天津两市人力资源和社会保障部网站.

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