急性重症胰腺炎治疗方法研究进展

摘要：急性重症胰腺炎（severeacutepancreatitis）是临床上一种常见的急腹症，其特点是病情发展迅速、并发症多、死亡率高、治疗难度大。目前的治疗方法主要有内科保守治疗、外科手术治疗及个体化综合治疗等多种治疗方案。我们对SAP近年来的主要治疗方法及相关研究做一综述。

关键词：急性重症胰腺炎；内科治疗；外科治疗

1急性重症胰腺炎

SAP是AP中病情危重且死亡率高的一种类型，主要表现为胰腺坏死、细胞因子激活、全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS），死亡率达30%左右[1]。基于SAP的病情凶险、并发症多、死亡率高，故临床上对SAP的治疗一直存在着较大的分歧。近年来，随着对SAP发病机制的深入研究，现代影像技术、ICU监护、抗菌药物、抑酶药物、营养支持、外科手术等相关技术快速发展，临床上对SAP的治疗也提出了多种不同的治疗方案。

2急性重症胰腺炎的发病机制

SAP的发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，并不能进行单因素进行分析。传统学说认为"自身消化学说"及"共同通道学说"是SAP的发病基础。近年来，在大量的临床及实验室研究基础上，多位学者提出了一些新的观点及学说，如：微循环障碍学说、腺泡内钙超载、肠道细菌移位、高脂血症因素、细胞因子学说、炎性介质学说等多种观点[2]。但关于SAP具体的发病机制需要更多的学者进行深入的研究，为治疗SAP提供更精确的循证医学证据。

3急性胰腺炎的内科治疗

3.1激素的使用 近年来，国内外学者关于及早应用糖皮质激素治疗SAP已有多次报导，早期激素治疗可有效的抑制疾病病情的发展。有实验证明：在炎症早期短程、大剂量使用地塞米松可抑制SAP危重状态并抑制其进展，促进炎症缓解，产生良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克等作用[3]。其治疗机制包括：a、缓解血管痉来，改善组织及器官的微循环b、稳定细胞膜保护各类细胞的完整性、减轻胰腺的自身消化c、诱导抗炎性细胞因子产生及抑制促炎性细胞因子的产生，降低SAP的严重度。总之，早期、短程、足量地使用糖皮质激素可以从多方面的控制SAP的病情发展，但使用过程中需要严格把握用药指征，并密切观察使用激素带来的并发症。

3.2抗生素的使用 大量的临床研究表明，感染是导致SAP高死亡率最重要的因素之一。SAP导致的感染多数为混合感染，常见的为革兰阴性菌、革兰阳性需氧菌及其革兰阳性厌氧菌所致的复数菌感染，也可因合并真菌感染而成为双重感染[4]。这就要求在防止胰腺感染的抗菌药物选择上兼顾多方面的因素。国内外有研究表明，通过测定头孢菌素、喹诺酮。氨基糖苷类、伊米配能、青霉素、甲硝唑等多种抗生素抑制胰腺感染的有效率，依米配能的有效率最高，氨基糖苷类的有效率最低。另外，在组织药物浓度方面，Bassietal[5]研究了多种抗生素在血清及在胰腺坏死组织中的浓度分布情况，结果发现，甲硝唑和培氟沙星在胰腺坏死组织中可以继续保持较高的有效浓度。因此，在治疗SAP时，应选择容易通过血胰-屏障、在胰周易达到高浓度的抗生素，同时，在用药时可联合应用多种抗生素。当然，对于不同的病人需要根据具体的病情特点来选择合适的抗生素。

3.3 ICU监护的应用 近年来，随着ICU的逐步建立和完善，ICU的早期预防能使SAP患者顺利渡过危险期，甚至避免和逆转多器官功能不全综合征的发生与发展。ICU的主要监测及治疗措施有：呼吸功能监测；循环监测；肾功能监测。总之，对于明确或可疑诊断为SAP的患者，应随时转入ICU监护及治疗，防止病情的恶化及发展。

3.4抑制胰腺的分泌 目前国内经过实践检验证实抑制胰腺分泌的药物可以降低SAP死亡率，减少并发症的发生，常用的药物有：生长抑素、奥曲肽、加贝酯等。该类药物的治疗机制为：抑制生长抑素、胰内分泌激素病理性分泌增多，减少内脏血流，还能降低胃排空和胆囊排空，抑制缩胆囊素-胰酶分泌，减少胰腺分泌，对胰腺实质细胞膜有保护作用[6]。故目前临床上内科治疗过程中都常规应用奥曲肽等药物抑制胰腺分泌作用，以减少胰液分泌、缓解呕吐及肠梗阻患者的症状。

4急性胰腺炎的内镜治疗

近年来，大量临床研究已证实在SAP的早期行内镜治疗能迅速缓解症状，降低外科手术的并发症及病死率。目前内镜治疗方法主要有：ERCP、EST、ENBD，EST、ENBD等，这些治疗方式均可解决胆胰管分流及引流，阻止胰酶释放和被激活，防止胰腺的自身消化及造成器官的损伤，因此SAP的患者经保守治疗6～8h以上症状无明显缓解时均可考虑急诊下行ENBD、EST治疗，但应注意内镜治疗引起的感染问题。

5急性胰腺炎的外科治疗

5.1外科手术时机的选择 由于SAP的病情复杂、死亡率高，一直以来对于SAP是否行手术治疗存在着很大的争议。目前临床普遍认为出现下列情况时可行外科手术干预：①重症胰腺炎进行抗休克治疗24～48h仍不见好转；②SAP合并胆道梗阻且腹腔内出血、消化道穿孔、腹膜间隔综合征等情况；③保守治疗过程中出现胰腺坏死、胰周脓肿及弥漫性化脓性腹膜炎；④急性爆发性胰腺炎经保守治疗症状无缓解甚至加重出现MODS[7]。一旦患者出现上述情况，要及时性手术治疗，以免延误病情失去手术时机。

5.2手术方式的选择 SAP外科手术的目的是建立高效引流、清除感染和坏死的胰腺及胰周组织，故对不同的病因、胰腺局部病理改变情况可采用不同的手术方式。目前国内外多采用以下几种手术方式：①对于有胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或胆管炎患者，一般实施开腹胆囊切除术+胆总管切开取石、T管引流术；②闭式腹膜后腔灌洗引流术：手术采取胰腺包膜切开、坏死灶清除、胰床松解、置管引流及术后充分胰腺冲洗，此术式己清除了坏死灶，又利于防止坏死进一步发展，且引流通畅，疗效满意，可使再次手术机会明显减少；③B超或CT引导下经皮穿刺置管引流术；④经口胰腺内冲洗引流术及腹腔镜下坏死组织切除术。

6展望

一直以来，关于SAP的具体治疗方案存在着不同的观点，一些学者主张以内科保守治疗为主，而有些主张以外科手术治疗为主[9]，通过对SPA国内外临床研究情况分析后个人认为，对SAP的治疗不应机械的以内科保守治疗或外科手术治疗为主，应根据患者的不同病情、不同病因、疾病的进展情况采取相应的治疗措施，临床上应该以内科保守治疗与外科手术治疗相结合[10]，如果有条件允许可进行个体化治疗，提高SAP的治愈率。希望未来有更多的专家及学者对SAP的病因及治疗方案进行进一步的研究，对SAP的治疗提供更多的方案。

参考文献：

[1]鲁润鹏，韩志鹏.急性重症胰腺炎的发病机制及治疗进展[J].国际医药卫生向导，2009，15（7）：119-122.

[2]王胜忠，彭勃.急性重症胰腺炎的发病机制研究新进展[J].医学信息，2013，26（4）：576-577.

[3]岳茂兴，李成林.腹部外科疾病并发MODS的临床救治研究.中华急诊医学杂志，2001，10（1）：17-18.

[4]李兴睿，陈孝平.急性重症胰腺炎的抗生素治疗策略[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2006，27（11）：12-14.

[5]于成功，陈隆典，张志宏.急性重症胰腺炎与胰腺感染[J].世界华人消化杂志，2001，9（6）：689-693.

[6]蒋炫麒，蒋素珍.静脉泵奥曲肽治疗急性重症胰腺炎的临床观察.亚太传统医药，2013，9（5）：162-163.

[7]孟培.急性重症胰腺炎手术治疗的探索[J].中国保健营养（中旬刊），2012，05：159.

[8]耿小平.急性重症胰腺炎的规范化与个体化治疗[J].肝胆外科杂志，2011，19（4）：241-243.

[9]田继荣.急性重症胰腺炎治疗进展[D].山西医科大学，2012.

[10]田亚楠.急性重症胰腺炎死亡预后分析[D].山东大学，2012.编辑/申磊

推荐访问： 胰腺炎 研究进展 治疗方法 重症

---