门诊抗菌药物不合理应用状况分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.012

抗菌药物是目前临床应用范围最多、用量最大、最广泛的药物之一，临床中在治疗各类感染性疾病发挥了重要的作用。但药物的滥用、不良反应的增加、耐药菌株的产生、甚至因不合理使用抗菌药物而引起的医源性疾病的增加等问题也越来越突出。2010年11月～2011年6月门诊处方共107989张，应用到抗菌药物(包括一级医院限制类抗菌药物和非限制类抗菌药物)处方为21215张，占到处方总数的19.65%，在随机抽取500张使用抗菌药物的处方，不合理使用抗菌药物为56张(11.2%)。现就门诊其中抗菌药物使用不合理情况进行分析。

存在主要问题

无明确指征使用抗菌药物：除去其他感染性疾病100%使用抗生素外，我院腹泻的患者也几乎100%使用了抗菌药物，在腹泻原因未明的情况下对于抗菌药物的使用要慎重，甚至有时会引起药物性的腹泻，而且抗生素并不能缩短大多数腹泻病的病程和减少腹泻次数，反而会导致耐药菌株的产生。因此世界卫生组织全球腹泻病控制规划认为仅对有脓血便的腹泻(多有志贺氏菌引起)、疑似霍乱、伤寒和副伤寒需用抗生素治疗，调查发现临床诊断霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒仅占就诊病例总数的2.45%［1,2］；另在随机抽查的200张诊断为上呼吸道感染的处方使用抗生素为83张(41.5%)，普通的上呼吸道感染多数是由病毒感染引起，一般治疗以对症支持治疗为主，多在1周之内好转或痊愈，除非明确合并有细菌感染，否则没有必要使用抗菌药物。

抗菌药物给药方法不当：如头孢呋辛4.5g+0.9%氯化钠注射液250ml静滴，1次/日；头孢替安2.0g+0.9%氯化钠250ml静滴，1次/日；抗菌药物的给药间隔时间取决于药物的种类、半衰期。

药物选用不合理：如急性胆囊炎患者非手术治疗选用了“头孢拉定”抗感染，胆系感染多以革兰阴性杆菌为主，多选用喹诺酮类或二、三代头孢菌素类抗菌药物，此处使用第一代头孢菌素显然不合适；我院虽没有专门的儿科门诊，但仍有少部分喹诺酮类药物用于＜18周岁的青少年患者，喹诺酮类药物可能会抑制骨骼的生长而影响青少年的生长发育，临床慎用于＜18周岁的儿童或青少年，目前喹诺酮类药物临床应用相对已比较成熟，此处可能是医师的责任心不够或粗心大意所致。

联合用药不当：联合用药缺乏严格的用药指征，无指征的联合用药不仅不能达到治疗疾病的目的，反而增加耐药菌株的产生，增加药物的不良反应。如我院门诊轻症社区获得性肺炎患者多采用“头孢呋辛”联合“左氧氟沙星”静滴抗感染，其实对于轻症的社区获得性肺炎无论是“头孢呋辛”还是“左氧氟沙星”都基本能够覆盖社区获得性肺炎常见的病原体，所以此处抗菌药物联合用药缺乏有力的证据。某皮肤外伤患者使用了“头孢替安”联合“甲氧苄啶”静脉滴注预防感染，对于预防感染此处没有必要使用两联抗菌药物，不适当的预防用药往往无效反而可能会引起一些耐药菌的感染。

建 议

我院门诊使用抗菌药物处方占处方总数比例远低于卫生部要求的抗菌药物使用率低于50%的目标［3］，这可能与我社区医院门诊患者相当一部分是老年患者慢性病(高血压、糖尿病、心脏病等)配药有密切关联。虽然我院抗菌药物总体使用量不大，但仍存在不合理之处，现就我院抗菌药物的不合理使用提出一些建议，具体如下。

加强临床医师的业务培训，掌握各种疾病的诊疗方法，确定是否为感染性疾病，尽量完善疾病病原体的筛查，决定是否使用抗菌药物应做到心中有数。要掌握每一种抗菌药物的使用指征、抗菌谱、药理机制、给药方法、溶媒选择、不良反应及注意事项等，了解感染者的病理、生理状态方能合理选择抗菌药物从而有效控制感染。同时也要重视临床药师在参与疾病治疗过程中的重要作用，临床药师凭借着其专业知识往往掌握更多抗菌药物的相关知识，药房药师一旦发现存在不合理用药应立即同临床医生沟通，从而协助临床医生选择更加合适的抗菌药物。

严格遵守抗菌药物合理使用管理制度，尽量做到能不用的尽量不用，能口服的尽量不选择注射，能注射的尽量不静脉给药，能单用的尽量不联用，能用窄谱的尽量不用广谱的，能用价格低的尽量不用价格昂贵的，能明确病原学检查的尽量明确，若不能提供明确的病原学诊断，临床医师也要熟悉本地区常见疾病感染的细菌类型以及本地区细菌耐药的情况从而为经验性使用抗菌药物提供帮助。

医院药物的采购应尽量避免同类药物种类过多及同种药物规格过多的现象，尽量给临床医师处方书写带来方便，尽量减少药物厂商的随意更改(即使更改时要及时通知临床医生)，防止医疗纠纷的发生，这种情况的发生可能会伴随着国家基本药物制度在社区医院的逐步实施会相应减少。

总之，合理应用抗生素，对提高抗菌药物的治疗效果，减少药物的不良反应，减少细菌的耐药性，同时降低患者的医药费用，在推动医药卫生体制改革中具要十分重要的意义。

参考文献

1 钱方兴,沈元红.急性腹泻病14536例的临床流行病学分析［J］.中华医学研究杂志,2005,5(3):221.

2 汪复.抗菌药物的合理应用［M］.徐淑云.临床药理学.第3版.北京:人民卫生出版社,2004:421.

3 曾永兰,罗仁勇,周国民,等.我院抗菌药物合理应用管理策略［J］.中国药业,2008,17(8):46.

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