肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石88例相关因素分析

[摘要] 目的 分析肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石88例临床特征及相关因素。 方法 收集366例肝硬化门静脉高压患者，按临床诊断分为结石组88例和对照组278例，回顾分析两组临床资料及辅助检查资料，并采用单因素和多因素分析肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石危险因素。 结果 Child-Pugh分级≥B级、腹水、肝动脉收缩期峰值流速、门静脉血栓、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张是肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的独立危险因素（P<0.05）。 结论 肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石与肝功能、腹水、肝动脉血流动力学、门静脉侧支循环有关，其中Child-Pugh分级≥B级、腹水、肝动脉收缩期峰值流速、门静脉血栓、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张是独立危险因素。

[关键词] 门静脉高压症；肝硬化；胆囊结石；危险因素

[中图分类号] R657.3；R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0083-04

肝硬化是门静脉高压的主要原因，肝硬化进展阶段存在不同程度的门静脉高压，对门脉系统循环造成严重改变，主要表现为由于门静脉压力的持续增加，上腔静脉、胆囊、胰腺、脾脏等血液循环阻力加大，侧支循环开放相关静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进等一系列症候群。胆囊与肝脏及门静脉系统关系密切，不仅位置毗邻，生物化学、生理功能、血流动力学等方面均有相互影响，临床研究显示，肝硬化门静脉高压胆病发病率较高，其中肝硬化门静脉高压患者胆囊结石的发病率约为30%，远高于非肝硬化门静脉高压患者[1]。以往研究对肝硬化与胆囊结石的关系主要集中于生物化学领域的影响，如肝功能损害继发一系列生物学功能异常导致胆汁组成改变[2，3]，而针对门静脉高压对胆囊结石形成的影响研究较少。本研究通过回顾性分析肝硬化门静脉高压对胆囊结石的影响及合并胆囊结石的相关因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年1月～2014年6月我院肝胆外科收治的肝硬化门静脉高压患者366例，经临床症状、体征、B超、CT、MRI、实验室检查等确诊，临床资料及辅助检查资料完整，排除原发性胆囊疾病史、胆囊手术史、胆囊缺如、胆囊癌、寄生虫病史、其他严重系统疾病及恶性肿瘤。男214例，女152例，年龄29～74岁，平均（49.39±10.24）岁，肝功能Child-Pugh分级：A级119例，B级165例，C级82例，临床诊断合并胆囊结石88例，不合并胆囊结石278例，分别作为结石组和对照组。

1.2 诊断标准

肝硬化和慢性乙型肝炎诊断标准、Child-Pugh分级依据2010年版慢性乙型肝炎防治指南[4]。肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张诊断标准依据肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[5]。酒精性肝病诊断标准依据2006年版酒精性肝病诊疗指南[6]。胆囊结石、腹水诊断及门静脉系统血流动力学及形态学改变依据腹部B超、彩色多普勒超声、CT、MSCT、MRI等影像学检查结果。

1.3观察指标

收集患者临床资料包括年龄、性别、肝硬化病因、酗酒史、肝功能、合并腹水等；彩色多普勒超声肝动脉血流动力学检测结果，包括肝动脉内径、收缩期峰值流速、舒张末期流速；收集门静脉系统B超及MSCT、MRI等影像学资料，包括门静脉海绵样变性、门静脉血栓、门静脉宽度、脾静脉宽度、胃底静脉曲张、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张等；外周血实验室检查指标，包括总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、总胆固醇、甘油三酯。两组数据进行对比，分析肝硬化门静脉高压合并胆囊结石相关因素及独立危险因素。

1.4 统计学处理

数据采用双录入建立数据库，采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，并进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组临床资料比较

见表1。结石组Child-Pugh分级B级和C级、腹水占比均明显高于对照组（P<0.05），Child-Pugh分级A级占比明显低于对照组（P<0.05），两组的年龄、性别、肝硬化病因、酗酒史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组肝动脉血流动力学比较

见表2。结石组肝动脉内径、收缩期峰值流速、舒张末期流速明显大于对照组（P<0.05）。

2.3两组门静脉系统B超及影像学征象比较

见表3。结石组门静脉海绵样变、门静脉血栓、胃底静脉曲张、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张占比明显高于对照组（P<0.05），门静脉宽度、脾静脉宽度明显大于对照组（P<0.05）。

2.4两组实验室指标比较

见表4。结石组外周血总胆红素水平明显高于对照组，白蛋白水平明显低于对照组（P<0.05），两组凝血酶原时间、总胆固醇、甘油三酯比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5门静脉高压合并胆囊结石的危险因素分析

见表5。将以上各项比较中有统计学意义的指标作为自变量带入多因素Logistic回归分析，合并胆囊结石为因变量，Child-Pugh分级≥B级、腹水、肝动脉收缩期峰值流速、门静脉血栓、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张是肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的独立危险因素（P<0.05）。

表5 门静脉高压合并胆囊结石的多因素Logistic回归分析

3讨论

肝硬化是由于肝细胞广泛变性、坏死、结节性再生、弥漫性纤维化的所致一种进行性慢性肝病，肝脏结构及性质发生质的改变，外观变形、质地变硬使肝内血管位置、形态、功能发生改变[7]。肝门静脉汇聚肠系膜下静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血液进入肝脏维持肝脏代谢能源需求，并经肝脏进行代谢、解毒、合成、灭活等生物化学处理，肝硬化导致肝血窦状结构改变血液循环阻力增加造成门静脉系统血液瘀滞，门静脉与腔静脉间则可联通多条侧支循环缓解血液瘀滞，导致腹壁、食管胃、脐等静脉曲张或重新开放[8]。胆囊毗邻肝脏，血供、生理功能均与肝脏及门静脉相关，胆囊壁增厚、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊萎缩、胆囊结石、肝内外胆管扩张、胆总管结石等是肝硬化患者常见的胆囊病变，其中胆囊结石发生率较高[9]。胆囊结石发病与胆汁排泄不畅、胆汁组成成分紊乱、感染等有关。以往研究发现部分胆囊炎由单纯的门静脉高压引起称为门静脉性胆道病[10]，但由于肝硬化是主要的门静脉高压症病因，单纯门静脉高压性胆道病占比较低，因此，本研究仍选取肝硬化门静脉高压症患者针对门静脉高压对胆囊的影响进行分析。

本研究患者均存在不同程度门静脉高压，与以往肝硬化与胆囊结石研究结果相似[11]，肝功能Child-Pugh分级和腹水与合并胆囊结石有关，不同肝功能分级均可能存在门静脉高压，但门静脉高压的程度与Child-Pugh分级并没有明显的相关性，Child-Pugh分级5个指标包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间，其中本研究结果显示，腹水、总胆红素、白蛋白均与合并胆囊结石有关，可归因于肝功能的损害对胆囊的影响，同时由于Child-Pugh分级是肝脏储备功能的分级，肝细胞损害程度加剧、生物化学功能受损造成毒素和激素灭活减少，消化道黏膜局部防御功能减弱而增加感染可能，胆管及胆囊感染可能导致胆汁浓缩、排除不畅，雌激素水平升高可减少胆汁内胆固醇结合形成水溶性物质的磷脂，促进胆汁浓缩；结构改变愈加明显则可能影响门静脉循环[12]，因此，肝硬化门静脉合并胆囊结石主要的原因仍然是肝功能损害。

门静脉高压症血流动力学改变分析结果显示，肝动脉内径扩张、收缩期峰值流速、舒张末期流速加快与合并胆囊结石有关，胆囊动脉主要来源于肝动脉分支，胆囊静脉回流入门静脉，而肝动脉扩张、血流速度增加与肝硬化血供代偿机制有关，门静脉高压可使肝动、静脉分流，同时在三者间形成多种形式的侧支循环，而肝动脉扩张、流速增加进入到胆囊动脉的血流量增加，此时门静脉高压增大汇入阻力，而造成胆囊长期瘀血，可能影响胆囊自身生理功能，胆汁分泌减少，成分紊乱，形成结石，研究认为胆囊壁增厚也可能与胆囊瘀血有关，胆囊壁微循环受阻，收缩力下降，排空无力甚至造成梗阻[13]。门静脉系统B超及影像学资料分析结果显示，结石组门静脉海绵样变性、门静脉血栓、胃底静脉曲张、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张占比明显高于对照组，其中胆囊静脉曲张与以上观点相符，证明胆囊处于长期瘀血状态，而影响胆汁分泌及排空。门静脉海绵样变是门静脉与胆管周围形成向肝性的密集束状的侧支循环，部分或完全性阻塞门静脉，进一步加剧门静脉血流瘀滞，门静脉胆支是主要的血管来源[14]，胆管壁受到侧支挤压可能形成胆道梗阻，影响胆汁排泄。门静脉血栓多发生于门静脉海绵样变[15]，可能阻塞门静脉系统多处侧支或毛细血管，导致局部组织的缺血性损伤，门静脉海绵样变发生门静脉血栓可使胆囊、胆管缺血，甚至坏死。胃底静脉和胰腺周围静脉是门静脉-肠系膜静脉阻塞时主要开发的两组侧支路径[16，17]，而合并胆囊结石患者更常见于胰腺周围静脉曲张患者，主要考虑为胰十二指肠静脉分支解剖结构包绕胆囊，静脉曲张时对胆囊形成挤压，胃底静脉曲张与门静脉高压程度有关，但对胆囊无明显的直接影响[18，19]。

多因素分析显示，Child-Pugh分级≥B级、腹水、肝动脉收缩期峰值流速、门静脉血栓、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张是肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的独立危险因素，其中Child-Pugh分级≥B级、腹水反映肝功能损害程度，而腹水与门静脉高压造成血管通透性增加有关，肝动脉收缩期峰值流速、门静脉血栓、胰腺周围静脉曲张、胆囊静脉曲张均为门静脉高压造成的一系列血流及血管改变，提示肝硬化门静脉高压合并胆囊结石与门静脉高压的程度及特点关系密切。提示在考虑肝功能对胆囊结石影响的同时，关注门静脉高压的临床特征对胆囊及其功能的影响，提高对门静脉系统辅助性检查的重视，早期发现并发胆囊结石等胆病的危险因素。

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（收稿日期：2014-12-12）

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