处方药：美国老年人的担忧

人们都还清楚地记得2004年美国总统大选时，两位候选人——执政的乔治·布什和挑战者参议员约翰·克里在不同的场合多次激烈地辩论处方药问题，他们也各自提出了抑制药价的解决方案，尽管两位候选人在采取何种方法来影响药品价格上针锋相对，尽管在美国国内保守派和自由派也在关系到药品价格的政策上意见相左，但一条信息是再清楚不过的：药品价格问题业已成为一系列核心政策问题中重要的一个，它与美国的公共卫生政策紧密相关，已经引起了这个国家的高度重视。

2004年，凯瑟家庭基金会(Kaiser Family Foundation)出炉了一份报告，该报告发现在2002年，美国全国花费在处方药上的开销达到1624亿美元，是1990年的4倍。尽管药品花费仅占全国全部医疗保险花费的一小部分(11％)，但却是增长最快的一部分，在过去的8年中，每年以两位数的比例增长。在美国的人口中，65岁以上的老年人最频繁地使用药品，他们承担了最大比重的药品花销，他们也承担了药价增长的负担，他们还在任何医药保健政策变更前显得最为脆弱。

毫不奇怪，给老年人提供的药品保险计划是在联邦政府和州政府都广泛讨论的一个关键性问题。不断上升的新药成本，老年人对药品使用的依赖和不断萎缩的由雇主提供的医药福利，是“美国政府和全社会应该怎样为老年人提供合理且承受得起的药品福利和保障”这一大讨论的重要方面。一个不争的事实是，门诊外的处方药使用并不包括在联邦医保计划Medicare(一项针对老年人的全国性计划)中，因此这就成为老年人另外支付现金的重要部分。美国老龄研究中心和兰德研究院(RANDInstitute)1999年估测，严重残疾的老年人用现金购买门诊以外的处方药的花费将占全部医疗费用的一半以上。正如兰德在报告中陈述的，“更令人吃惊的是，一半以上的(美国)老年人口没有任何形式的处方药保险。”

兰德的论断提出了三个重要且又相互纠缠相互依靠的问题，这些问题困扰着所有与药品政策利益相关的人，特别是那些将收入的相当大的一部分(经常，固定)花在药品上的老年人。因为对于许多老年人来说，药品是他们健康保健的一个关键，所以这第一个问题就是他们如何筹措资金。他们是否真的有办法筹资应对药品的高花费?是否有任何现成的医药保险计划为他们服务?第二个问题是，对于老年人甚至一般的美国公众，如果医药保险计划不能完全满足他们的财政需要，那么他们如何应对美国国内市场的高价格。第三个问题是关于不断上涨的药品价格。什么原因促成了高药价?换言之，有无现行的政策遏制药品价格的攀升?本文将从这三个问题人手，试图分析美国的现行医药卫生政策，并解释一些现象。在第一部分，文章将讨论美国现在的医药保险计划，第二部分将调查美国老年人及其他药品购买者如何获取低价的药品。最后一部分将分析药品市场和价格形成机制以展示与药价相关的公共政策。

第一部分　资金筹集：六个保险计划

基本上，美国老年公民有六个主要的药品保险计划，他们可以参加其中的任何一个以获得购买药品的资助。它们是：来自前雇主的退休员工医疗福利，全国性的医疗援助计划Medicaid(针对低收入者的联邦医疗援助计划)，全国性的医保计划Medi－care+选择卫生计划，Medicare补充政策，联邦老兵事务部或国防部保险及各州药品补贴项目。相当大一部分退休人员的医疗福利是由许多私人公司提供的，因此在一定程度上，退休员工的医疗福利可以被看成是私人药品采购资助方法；当然，公共部门也为退休员工提供医疗福利。但其他的五个计划则完全是由政府机构或政府特定项目所提供的财力支持。

A．退休员工医疗福利

退休员工医疗福利对于老年人来说扮演着一个重要的角色，目前的由雇主资助的医疗福利状况总是引起人们的关注，因为对很多退休员工来说，这些福利计划是相当慷慨的医疗保险的关键来源。一份由美国学者戴维斯等人在1999年的研究显示，这些医疗福利计划占到全部药品保险计划的三分之一。另一份凯瑟家庭基金2004年12月的问卷调查发现，“对于65岁以上的退休人员，雇主提供的计划的确帮助他们填平了Medicare福利项目的不足，提供了额外的分享保护，诸如限定雇员付现花费的开支，而这些是传统的Medicare免费服务无法提供的。”

许多大的雇主以提供给他们的雇员医疗和药品福利作为雇佣的刺激条件，同时作为工会谈判协议之一。然而，新的趋势是越来越多的雇主明显地减少或取消了未来退休人员的医疗保险，人们越来越担心以两位数增长的退休人员的保健成本会部分地造成对这一保险计划的侵蚀。另外一份2004年的调查显示，从1988年到2004年，由大型雇主(员工200人以上)提供的健康福利的比重由66％下降到36％，未来的没有此类保险的退休员工的数字将很可能继续增加。另一方面，人们对雇主提供的退休人员医疗保险计划仍然持有高度兴趣，特别是因为《2003年医保、处方药改善和现代化法案》中涉及的药品福利条款。这一法案在2006年1月1日正式生效，根据凯瑟家庭基金分析，该法案“提供给那些想要继续给退休员工提供药品保险帮助的雇主多项选择”。比如，“法案包含了给那些为使用Medicare的退休人员及其家人提供处方药福利的雇主的财政激励手段，那些保险福利计划至少实际上等同于法律定义的Medicare标准福利”。“Medicare在2006年将为这些雇主提供相当于28％的每个被保险员512250美元到5000美元的可接受药品花销的免税支付，据估算，平均每个退休人员611美元。”

B．医疗援助Medicaid

对于很多低收入的美国老年人，如果他们的收入或财产符合州所制定的有关条件，即可享受Medicaid医疗援助，它是一项高水平的医疗福利。Medicaid具有没有扣减没有联合支付的特点，因为它援助的对象都是没有足够的收入支付付现的人，也就是说，你要足够的“穷”，才有资格享受到这一福利。但是，Medicaid的资格标准在各州之间差别巨大，这是因为它是一个由52个独立的不同的项目组成的系列计划，每个项目由各州管理，各州有权自己定义受医疗援助者的收入水平。也就是说同样的收入，在有的州就有资格申请到Medicaid援助，在有的州就不够资格。

C．Medicare补充政策

很多年以来，Medicare一直是一项重要的用于老年人的药品花费的联邦资助计划，而其补充政策被老年人购买去支付那些不被Medicare包含的医疗费用。美国精算学会认为，“这

些计划补偿了老年人的扣除、共同支付和共同保险，可以被定义为额外福利”。该学会还指出，这些带有处方药保险的补充政策可以在到达65岁或实际的退休日子以后的六个月通过“开放注册”窗口获得。但是该学会还注意到带有处方药保险的Medicare补充政策正在经历严重的逆选择，也就是说当那些高度使用者以一个极其高的比例注册进这一项福利计划时，会造成此福利计划的成本大大高出预计的成本。

D．Medicare+选择卫生计划

根据美国精算学会介绍，Medi—care+选择卫生计划是一种“风险承包商”的计划，也就是说这些承包出去的健康计划从联邦政府获得按人头计算的费用去覆盖所有的Medicare福利。这些计划“在特定的市场(比如南加州、佛罗里达和纽约的城市区域)提供了高水平的处方药保险覆盖。除此以外，许多的选择卫生计划还征收付现的保险费”。有研究进一步显示“多数的Medicare+选择卫生计划现每年在的处方药保险福利最高额为1000美元，同时收取每月20到200美元的保险金”。

E．老兵事务部或国防部保险

有相当大一部分老年人有资格享受处方药福利计划是因为他们曾有过在美国军事机构服务的经历。通常此类型的医疗福利必须通过老兵事务部或国防部的医疗辅助机构获得。但是，这就造成了在能获得的医疗保险上的自然限制，因为只有居住在离老兵事务部或国防部的机构很近的老年人才可能充分利用这些福利。

F．州药品补贴项目

州药品补贴项目，有时也叫州药物援助项目，是另外一种重要的公立资助的老年人药品购买公立资助形式，这些项目还在快速发展。各州既可以直接补贴符合条件的老年居民，也可以为他们提供药品购买折扣。最新的州立法机构全国会议(NationalConference of State Legislature)的报告证实，“到2005年10月，至少有41个州已经建立或授权某种类型的项目主要为低收入的老年人及不适合Medicare的残疾人提供药物保险或援助。多数项目使用州资金资助一部分花销，通常是为符合条件的特定人群服务。”其具体数据包括：38个州已经颁布经理此类项目的法律，其他3个州仅有行政机关的行动。36个州(加上哥伦比亚特区)立法规定使用州资金提供直接补贴，其中25个州已经开始执行。25个州已经创建或授权一些项目给合格的或已注册的老年人提供折扣(无补贴)，其中17个州已经开始执行。多数的州还有单独的补贴计划，其中34个有此类项目的州已经开始执行。

这36个对老年人有直接补贴的州，它们有各自的州立项目和基本合格性要求。在最早颁布州直接补贴法令的州中间，伊利诺伊是其中之一。1985年，该州创立了第一个药物援助项目：“短路器”，英文叫“Circuit Breaker”。条件是65岁以上(或63岁以上未婚或丧偶的单身老人)。在2001年，一个叫做“老年关爱”(Senior Care)的Medic—aid免除项目创立，以帮助低收入的本州老年人支付多数的处方药和有医生处方的非处方药。伊州的老年人只要到了65岁，没结婚的，收入水平每年不超过19140美元，或已婚的配偶双方的收入都不超过每年25660美元的，即可享受“老年关爱”这一项目。这一项目每年每人最多支付1750美元，根据收入状况采用共同支付或者少量共同支付。1750美元的门槛到达后，注册在这一项目里的人每张处方仅支付20％的费用再加任何适用的共同支付。

在大约半数的美国的州，根据州立法机构全国会议，“过去6年所建立的项目为符合条件的参与者提供了减少的或折扣的零售药品价格，但是还没有为处方药的购买提供一个州立性质的全部补贴项目。在好几个州，折扣的项目已经被加入或整合进补贴项目中”。

第二部分 可获得性：有争议的非传统的获取方式

可获得性问题探讨的是一般公众，特别是经常使用药品的老年人，如何取得处方药。

最传统和最常规的处方药零售市场的供应结构是向老百姓销售药品的遍布全国的零售店。除此以外，医院的药房也出售药品。所谓的处方药指那些成分或成分的组成由美国联邦食品药品管理署制定且由处方获得的药物。除了处方药之外，多数的美国药店还卖非处方的药物，也就是所谓的“专卖”或OTC药品。学者凯迪根据商品的多样性和所提供的服务把零售药店进行了分类，他发现这些零售店可以归为5类：社区药房，都市药房，折扣药房，药剂师药房和百货商店药房。传统的药店还是多数美国医疗消费者购买处方药的重要场所。然而，快速增长的国内市场药价迫使美国的购买者寻找其他的途径获得负担得起的药品。因此，本文的重点是讨论美国的处方药使用者，特别是老年人，如何从国外购买廉价的药品，他们又如何用互联网等途径便捷地订购。

作为一个工业化国家和唯一与美国接壤的北方邻居，加拿大对美国来说是一个重要的药品出口国，许多美国人都有过从加拿大购买价格低廉的药品的经历。加拿大与美国相对比，政策法规和其他的因素与更低的药品价格息息相关。首先，价格差别看起来是由生产商能够在美国和加拿大市场收取多少药品产品利润的因素所决定。美国联邦会计总署(General Accounting Office)曾经报告说：

“……具体地说，在加拿大出售药品的生产商面临着在美国不存在的两个限制：(1)用来限制新专利药引进程序和限制专利药价格增长的联邦法规；(2)省级药品福利计划。后者能行使更集中的购买权，如果省级官员相信价格与观察到的诊治效果不相匹配，他们就可以拒绝把新的药品加入福利计划里，如果觉得建议的价格增长过快，他们也可以把可退款的药品从药典名单里去除，他们还可以把产品和价格的信息提供给其他的药品采购者和开处方者。”

除了联邦法令和州的药品采购限制外，越来越多地获得一般性替代药物(指过了专利期或不受专利保护的药物)更有可能解释加拿大市场低廉的药价。美国联邦会计总署还认为：“加拿大的专利法传统上促进低成本的一般性替代药物的销售。这样一来就相对于在美国给同类药品支付的平均价格，降低了给特定类型的药支付的平均加拿大价格，如果低成本的一般性替代药物在美国还没有上市。”他们还研究了加拿大市场，其研究数据暗示在加拿大市场，药品生产商在遇到一般性替代药物的竞争时的提价能力受到联邦法规和省药品购买计划的联合影响力的限制。

这第三个因素就是，与美国拥有一个庞大的创新制药行业相反，多数的创新的在加拿大出售的处方药是由国外的制造商提供的。这些制造商很

少在加拿大做研发。所以，美国联邦会计总署还认为，“加拿大人的药品制造企业通常生产要求很少的是不需太多研究投资的一般性产品。在处方药的研发占销售的百分比上，加拿大只是美国的一半。”进一步说，加拿大的专利保护期——根据专利法为20年——并不能反映被专利保护的药品产品的有效垄断权利期。最后，美国联邦会计总署还指出：“加拿大的垄断权利期被一个叫“强制许可”的时间所限制，这一时间允许一般性药物的生产商出售那些还在加拿大受专利保护的产品的一般复制品(即无专利)。”

墨西哥是美国人另外一个低成本药的重要来源。很多年来，很多有便捷条件到墨西哥边界城市的亚利桑那人、加利福尼亚人、得克萨斯人穿过边界去购买处方药。他们可以得到比国内市场便宜很多的药品和在本地无法得到的药品。即使他们没有处方，他们也可以经常在墨西哥买到他们需要的药，只要这药内不含控制性物质。墨西哥的药房可能要求处方，但如果美国人没有，他们有时也卖。当然，如果能拿到一个美国医生的处方，购买者就能买到高质量的药了。

互联网又为药品购买者提供了一个新的、方便的方式去获得他们需要的东西，事实上，很多美国人通过互联网从加拿大订购了价格更低的处方药。在2004年春季，联邦政府宣布了Medicare系统的变更计划，其中包括公开网上处方药价格。同时，还努力使从加拿大进口处方药合法化。美国国会众议院7月通过了法令允许从加拿大和其他国家进口处方药。8月，伊利诺伊加入了明尼苏达、威斯康星和新罕布什尔，发起了网上加拿大药房推荐清单。苏珊娜·福克斯在2004年的一项关于互联网和美国人生活的调查项目中发现，大约有26％的美国成年人在网上搜索过处方药，尽管仅有4％的美国人曾经在网上购买过处方药。她认为：“方便、省时和节省成本是很可能少数的曾经在网上购买过处方药的美国人采取这种方式的主要理由。”她的报告还显示，多数的购买者满意他们最近的一次和网上药店的联系，同时今后还打算在网上购药。福克斯还说：“在网上购的药品的质量积累了多数正面的反馈——绝大多数药品购买者说他们对质量非常满意。大多数人对他们的客户服务很满意，大约一半购买者对他们支付的价格很满意。”

然而，从外国渠道进口和网上销售并不总是没有障碍。布什政府已经制止美国消费者从国外购买药物。联邦食品药品管理署的官员以健康和安全的担忧作为不许可进口的理由。食品药品管理署规划管理办公室的消费者安全官员麦柯林这样说：“如果你从美国以外的地方买了药，食品药品管理署就不知道你拿了什么，那将意味着安全得不到保证。”食品药品管理署前行政长官麦可柯兰观察到，“尚无证据显示未批准的进口药安全和可靠”，他还说，“我们很关注这些促使未批准药品流入的措施”。进口药品的潜在风险包括质量的保证，伪造的可能，未经检测物质的存在，未监督使用的风险，标签和语言使用等信息缺乏。互联网非法买卖药品提出了以上的挑战。消费者的个人信息可能被不道德的交易者滥用，一些网站销售未经批准使用的药品，或者出售未被食品药品管理署批准的药物。有的网站不要处方就出售处方药，有的外国网站向美国的顾客出售药品，这些药在美国还没有被批准销售。正如福克斯2004年的调查报告指出的，62％的美国人不完全信任在线的药品市场，他们认为在网上购药并不比他们在本地的药房购买安全。68％的美国人认为“允许人们在网上市场购买处方药使得没有处方非法获得药物变得太容易”。

第三部分价格：问题的症结

如上所讨论，筹资问题和可获得性问题都隐含价格问题的重要性。价格问题是很多关于处方药政策的核心，解决了价格问题才能更容易地解决别的问题。如果便宜的药品能在美国国内市场获得的话，消费者们就不在需要购买进口药，联邦和州政府也就可以节省很多多种多样药品补贴计划的资金，进而公众关于卫生保健成本的抱怨和担心也就少很多。另一方面，处方药的价格决定是一个复杂的过程，由多种因素形成。处方药是商品，所以其价格决定应该遵循经济模式和基本的供求关系。处方药也是特殊的商品，是很多人生命健康的关键部分，它们已经改善了很多人的生命质量，所以其价格决定也受卫生政策，工业政策和很多利益相关人的利益的影响。

药价的增加和药物使用的增长紧密相联并互相影响。实际上，正如美国精算学会研究表明的，药品使用的增加是人口不断老龄化，更多开处方的医疗提供者和制药厂更多地向医生和医院推销药物所致。制药企业在直接给消费者做市场营销时变得更咄咄逼人。广告法规的支持者们因此声称广告不会降低药价，因为广告的费用最终会由消费者来埋单。在医生这一面，根据合若的观点，单独的医生不倾向冒险，他们对价格不敏感，他们靠习惯做事，即使有很便宜的一般性替代药物存在，他们也按品牌开处方药。在消费者一侧，他们的购物习惯也和药品价格有关联。索罗森用了回归模式分析并引用他研究的证据认为，价格的分散至少部分来自消费者研究环境的属性。因此，绝对分散和价格一成本边际的测量展示了一个跟处方药购买频率向负的在统计上重要的关系。对于最频繁购买的处方药，预计的研究利益最大，平衡价格下降(变得不那么分散)是与消费者增加的货比三家的习惯相应的。在零售店购药的消费者缺乏足够的信息来评估替代物和一个品牌药物替代的风险。因此，这里就引入了另一重要问题。索罗森说：“在多大程度上价格分散与消费者研究相关对于影响获得价格信息成本的政策有重要暗示。”集中价格信息的政策和项目或者改善信息的获取可能给消费者更低的价格。

第二个直接造成药品价格上涨的原因是制药企业收费更高。美国精算学会认为消费者药品花费的增加高于制造商价格的增加，这是因为它们反映了从旧的、便宜的药品转移到新的、更贵的药品。他们还认为“制造商们所收的新药的价格受到感受到的市场优势和治疗进步的累计的价值，研究发展成本，刺激销售的市场营销努力和受到专利保护的高定价的影响。”在美国的制药领域里，专利保护提供了制造商们影响产品价格并且在专利失效前防止直接产品竞争的影响力。如里奇认为的：

“价格与同该药品有关系的产品的创新程度有联系。因此价格在很大程度上由市场竞争水平所决定。这取决于创新产品能在多大程度上优于当前产品在供应上的特性垄断。这还可能取决于这个预计的垄断是长还是短。”

富兰克在2004年总结了美国的制药行业，并表达了相似的观点。在他看来，制药业的一个关键特点就是每片药可以以不同的成本生产，但药品公司遭遇到固定的高额的把新药带到市场的研发成本。如果制造商们被

支付了反映不同成本的价格，正如其他行业做的，药品的平均成本就达不到，这些公司就会亏本。“这里的含义就是低价格会使制药公司利润下降，研发努力就会减少。”这些观察是正确的。一个类似的观点是要想引进投资到高风险的研发领域，高回报是必然的。有的研究显示制药公司比其他行业的公司在利润回报上有更高的跨行业差异。但是，这些解释对有的人来说并没有说服力，舍若发现时间序列分析显示在所有制造行业里，制药业有着高于平均水平的更稳定的回报。

一般性替代药物的可获得性是第三个决定美国市场药品价格的因素。加拿大市场提供给加拿大人低价药品的一个重要原因就是很多名牌药品的一般性替代药物的广泛存在。如上所述，医生们倾向于给病人开名牌药，病人却缺乏知识去评估替代药物。制药企业是否真的真心诚意地提供一般性替代药物就必须加以考虑。当市场上仅有名牌产品时，价格形成就很简单了。但是当一般性可替代药物以很低廉的价格进入市场后，市场就分成价格敏感和价格不敏感两部分，舍若说：“名牌药的销售商通常发现抛弃价格敏感市场要比降低给价格不敏感的顾客配额的价格要更能获利。一个价格歧视的战略，以高价卖给名牌药的零售顾客和低价给可能的一般性替代药物，就产生了超级的利润。”他进一步认为尽管美国著名的制药公司时常提供其竞争对手的过了专利期的名牌药的一般性替代药的版本，但他们很少提供自己原始药品的一般性版本。舍若还发现其原因就是对针对价格不敏感市场广泛套利的关心，一般性药物还没有充分发展，制药行业的实践要改变。

结论

处方药问题始终是美国人关注的一个主要的话题，而且它还将继续成为很多美国人关注的一个卫生保健问题。本文已经讨论了三个相互关联的处方药问题：资助，可获得性和价格。资助的问题更多地关系到老年人，而其他两个问题也关系到一般美国公众和药品消费者。然而价格问题确实是核心问题；不断增加的购药成本使得为没有私人保健福利的老年人提供的公共补贴项目必不可少，也迫使人们寻找其他的药品来源。鉴于不断增长的对退休雇员不再提供处方药和其他医疗开支的保险的趋势，毫无疑问，美国国会和各州立法机关将感到更强烈的需求去尽快解决这一问题。政府在采购处方药和价格规范方面也应该扮演更积极的角色。

正如前面指出和讨论过的，在影响今天药品价格的政策和推销明天的创新产品之间，有几个持续的紧张关系。贝克说：“在其他的工业化国家，名牌药品要比在美国便宜35％～55％。”这个价格差异的中心原因就是包括加拿大和多数的欧洲国家直接规范处方药价格。美国的高药价对于更好和更新的药物的研发是必要的这一说法是有争议的。对于美国政府来说还有更大的潜在空间去更多地进入价格规范领域，因为市场和政治是分配稀缺资源相辅相成的方法：当私人市场失效时，政府就应当参与进分配卫生资源的过程中。参议员约翰·克里支持政府在处方药采购中扮演积极的角色。富兰克评价说：“他(克里)注意到了Medicaid和老兵事务部通过规范和直接的政府谈判已经获得了巨大的价格折扣。”本文并不一定暗示政府仅仅扮演一个直接的角色来制定价格，与制药业的商人们谈判，或统一制药业价格。但是，简单地让制药业自己定价政治上也是不太可能接受的。相反，应该尽力使得可负担药品的福利被公众广泛享有。这就意味着鼓励更多的，而不是更少的价格灵活性。

进口药和网上出售的药品的安全性的确是个难题。只要政府完善安全进口程序，以有效且严格的措施监控网络药品交易，消费者还是可以从药品进口和网上药品交易中获益。事实上，建立一套药品进口检查系统和使用技术追踪非法互联网药店并不是不可行的，而且正面效果是巨大的。比如，假定建立一套可接收的规范进口安全的方法，允许从加拿大、欧洲或甚至墨西哥进口药品将迫使国际药品价格下降到一个单一价位，加拿大和欧洲将很可能不得不为研发成本做出更大的贡献。因为加拿大和欧洲的经销商能有机会给美国的消费者以更高的价格出售处方药，这就会导致一个可观的国际价格压缩。富兰克陈述道：“鉴于美国市场的规模，即使小小的价格减少也会意味着巨大的节省。”

总之，如果私人部门不能满足老年人的卫生保健需求，人们就期望政府能参与解决处方药问题。政府应该从药品价格人手，然后解决美国老年人和所有的购买者如何通过非传统手段购买到安全的药品的问题。公共部门则应致力于改善药品补贴项目。

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