胰腺影像检查读片思路和注意事项

报告单迄今未见专门报道。本文结合文献和笔者的实践经验，对胰腺影像检查读片思路和注意事项进行讨论。

1 检查技术是否规范

胰腺位置深、体积小，可选择的影像技术众多，常规检查常难以完整、准确、精细地显示胰腺的形态、毗邻和灌注特征，选对技术、发挥其优势是准确诊断的前提[5]。

现有成像技术中，“薄层CT/MRI动态增强扫描”是显示胰腺的最佳技术；若要进一步了解病变的毗邻关系，首选“CT薄层扫描多平面重建（multiplanar reformation， MPR，图1）或MRI多轴面扫描”；观察胰管、胆管结构，首选无创的磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP），若有治疗需求，则选内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholanglopancreatography， ERCP）；怀疑血管病变或需要了解胰腺相关血管病变时，可选16层螺旋CT血管造影（CT angiography， CTA）；限于我国现有技术和经验水平，超声内镜（endoscopic ultrasonography， EUS）检查和正电子发射断层显像/X线计算机体层成像检查（positron emission tomography/computed tomography， PET-CT）暂时只能作为补充检查使用。

2 胰腺疾病读片思路

2.1 是否有“胰腺病变/肿块”

限于经验，临床上，常把“胰腺变异”或“胰腺旁正常结构”误认为是胰腺病变，仔细辨认其影像学特征，不难进行鉴别[6]。

2.2 胰腺变异

胰腺变异主要有胰头增大/变形、胰头/颈异常突起（图2）、胰体增宽（图3）、胰尾增宽（图4）4种表现形式。与真正的“胰腺病变”不同，无论质地还是强化方式，变异胰腺与正常胰腺组织均一致，局部胰管的结构、走形也无异常。

2.3 胰旁肠管

常发生在胰腺体尾部，由于胰腺走形扭曲，在某些特定断面上，胰旁肠管表现为“胰腺肿块”，其上、下方见到正常胰腺组织是其鉴别要点（图5）。

3 明确“胰腺病变/肿块”的组织起源

按字面意思理解，“胰腺病变/肿块”毫无例外应起源于胰腺组织，但临床实践远不是这样。由于胰腺毗邻复杂（如小肠、胆总管远端、胰腺旁间质、局部大血管、肾上腺、胃等），胰腺旁结构或脏器起源的病变（包括变异、炎症、肿瘤等）常累及胰腺，由于与胰腺距离近，常误诊为“胰腺起源病变”。其中，以胰腺周围淋巴结肿大（图6）、胆总管远端癌、壶腹癌最为常见，十二指肠间质瘤次之，其鉴别要点如下。

3.1 病理生理

胰腺周围淋巴组织丰富，汇集膈肌以下所有脏器组织的淋巴，是淋巴瘤和上述脏器（主要是胃肠道、肝脏、胆系、脾脏）肿瘤的常见转移部位，与胰腺腺癌的淋巴结转移不同，伴有胰腺旁淋巴结转移的胰腺外肿瘤，常有胰腺颈部等远处转移，腹痛表现也不如胰腺癌明显。

3.2 生物学行为

“胰腺起源”与“胰腺旁起源”病变的临床表现、实验室检查和生长方式均有很大差异，前者以胰腺表现为主，后者则以病变起源脏器表现为主，胰腺改变（继发性胰腺炎、胰管扩张等）相对较轻，若生长速度较慢（如胆管远端癌、小肠间质瘤等），则与胰腺界限清晰，多数没有继发性胰腺改变。

3.3 病变中心位置

肿瘤性病变多为膨胀性生长，若将其假想为球体，则球体中心点所在位置常预示病变起源，可作为判断肿块起源的标志，尤其肿块较小时，定位价值更大。此外，胆总管远端的位置也是鉴别“胰头肿块”起源的重要解剖标志。在横断面图像上，胆总管远端通常位于胰头背侧表面，若肿块位于其后方，则表示来源于胰腺旁，位于其前方则为胰腺起源（图7）。需要说明的是，病变起源不适用于较少见的异位胰腺或胰腺异常突起的病变定位。

4 “胰腺病变/肿块”是肿瘤性还是非肿瘤性[7-8]

4.1 非肿瘤性病变

胰腺来源的非肿瘤性病变主要有解剖变异和炎症两大类，仔细辨别其影像特征，多数能作出鉴别。

4.1.1 解剖变异

胰腺变异主要有“胰头增大/变形、胰头/颈异常突起、胰体增宽、胰尾增宽”4种。

4.1.2 炎症

胰腺炎性病变的病理类型远比想象的复杂，除常见的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，还有自身免疫性胰腺炎[9]、遗传性胰腺炎、放射性胰腺炎和许多种尚不知如何命名的特殊类型胰腺炎。肿瘤性病变多为膨胀性生长，炎症病变与肿瘤病变不同，无论哪种胰腺炎都呈“浸润性”改变，与正常胰腺组织间无明确边界，动态增强扫描均呈“渐进式”强化模式。病变局部胰管呈弥漫性狭窄、扩张或粗细不均表现，但没有恶性肿瘤特有的“截断征”。若能发现胰周渗出（急性胰腺炎）、胰管结石/胰腺钙化（慢性胰腺炎）、坏死/积气（脓肿）、刀鞘征（自身免疫性胰腺炎，图8）等特征性影像表现，则诊断更为肯定。

4.2 肿瘤性病变

据笔者粗略统计，胰腺起源和胰腺旁起源肿瘤（仅凭穿刺病理细胞学，多数不能甄别）合并计算，多达40余种[6]。即便依据《胰腺癌诊疗规范》的病理分型，单以胰腺起源的肿瘤计算，也不少于19种[1]。由于诊断水平所限，目前，这19种肿瘤都按照“胰腺癌”进行诊治，由于其病理生理、生物学行为的巨大差异，治疗效果的个体差异极大。

为更好地指导治疗，最大程度延长患者的生命，笔者以影像学检查为依据，以生长速度为观察指标，将所有“胰腺起源肿瘤”分为两大类。

4.2.1 生长速度慢胰腺肿瘤

生长速度慢胰腺肿瘤（简称慢瘤）包括良性、低度恶性或潜在恶性肿瘤（导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、囊腺瘤等），这类肿瘤具有类似的形态学特征。

肿瘤呈膨胀性生长，与正常胰腺分界清楚，残余胰腺多数正常，较少见到梗阻性胰腺炎。即使有肝脏转移（神经内分泌肿瘤、恶性实性假乳头状瘤等），多数肿瘤的生长速度仍较慢（图9），倍增时间在1～2年以上。部分肿瘤可有包膜（实性假乳头状瘤）、钙化（神经内分泌肿瘤）、微囊（浆液性囊腺瘤）、胰管局限性或弥漫性扩张并胰管内见到肿瘤结节等特征性表现。可将其生长速度定义为：无治疗者经1年随访，胰腺肿瘤最大径增幅≤50%，出现胰腺外转移灶或转移灶最大径之和增大≤50%；有治疗者的随访间隔可放宽到1～2年，测量标准不变。“慢瘤”者可择期手术，一般也不需要广泛淋巴结清扫，预后多数较好。

4.2.2 生长速度快的胰腺肿瘤

生长速度快的胰腺肿瘤（简称快瘤）特指生长速度较快的胰腺肿瘤，绝大多数为“胰腺导管腺癌”，少数为胰腺囊腺癌、神经内分泌癌、胰腺转移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演变速度最快，也最符合通常意义上的“胰腺癌”。

“快瘤”共同的影像学特征为：绝大多数“快瘤”起源于相对正常的胰腺组织，瘤体边缘模糊；可有明显坏死，但无包膜、钙化，肿瘤实体呈轻度～中度强化；肿瘤远端常有水肿性胰腺炎，胰管轻度～中度扩张；胰周可有种植和淋巴结转移，但程度多不及原发肿瘤明显；远处转移主要在肝脏，具有“数量多、体积小、演变快”的特点（图10），罕有越过肝脏的远处或全身转移。笔者将其生长速度定义为：无治疗者3个月随访，胰腺肿块最大径增大>50%，出现胰腺外转移灶或转移灶最大径之和增大>50%；有治疗者的随访间隔放宽到半年～1年，测量标准不变。

4.3 肿瘤性病变+非肿瘤性病变

由于解剖、功能的特殊性，胰腺的肿瘤性病变与非肿瘤性病变常同时存在（胰腺肿瘤可导致胰腺炎，胰腺炎也可诱发胰腺癌，无论哪种胰腺肿瘤都可能与胰腺变异并存）。诊治时，一定要兼顾伴随的肿瘤性/非肿瘤性疾病。

5 慎下结论

由于胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌）后果严重，患者的心理负担重。无论撰写影像诊断结论还是解读影像检查报告，都应格外慎重。对是否有胰腺病变？胰腺内/胰腺外起源？肿瘤性/非肿瘤性病变？是否符合“胰腺腺癌”经典表现？等“4个问题”应心中有数，由于检查资料不完备或经验所限，暂时不能明确上述答案时，也应注意以下几点。

5.1 新患者

“胰腺肿块”涉及近60种疾病，单次检查难以确诊，首诊时应尽量避免“一步到位”，首治时避免不可逆的破坏性治疗（放射粒子植入、金属支架置入等），为今后“逐步确诊”留出诊治余地。

5.2 老患者

随着诊治的深入，疾病的生物学特征、影像学特点逐渐暴露，诊断逐渐明朗，知错就改，需要医患双方极大的勇气。

5.3 多病联合诊断

无论胰腺疾病本身，还是ERCP、穿刺等诊治措施，都极易造成胰腺炎，使诊治更加复杂。重视对合并胰腺炎的诊治，对延长患者生命意义重大。

5.4 更新观念，规范随访

针对胰腺肿瘤影像学的表现，目前有限的知识多来源于少数手术患者，对大多数不能手术者的认识明显不足。“胰腺肿块多考虑为胰腺癌”、“胰腺肿块若伴肝内病变就是胰腺癌肝转移”、“胰腺肿块患者的胰腺周围病变就是广泛转移”等许多传统观念，与临床具体情况常有出入。规范的影像学检查，可揭示胰腺病变的生物学特征，用“快瘤”、“慢瘤”理念的思维，也许能给胰腺疾病诊治提供新的思路。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部. 胰腺癌诊疗规范（2011年版）[J]. 临床肿瘤学杂志， 2011， 16（11）： 1026-1032.

[2] 倪泉兴， 虞先溶， 刘亮. 中国胰腺癌临床诊断标准的探讨[J]. 中国癌症杂志， 2012， 22（2）： 81-87.

[3] Shin EJ， Canto MI. The clinical assessment of pancreatic cancer [M]. Berlin Heidelberg： Springer Berlin Heidelberg， 2008： 527-540.

[4] Robert JM. Harrison principles of internal medicine[M]. 16th ed. New York： McGraw Hill Medical Publishing Division， 2005： 537-539.

[5] 王俭. 重新认识影像检查在“胰腺癌”诊治中的地位[J]. 中华胰腺病学杂志， 2012， 12（1）： 1-2.

[6] 王俭. “胰腺肿块”涵盖哪些疾病？[J]. 肝胆胰外科杂志， 2011， 23（5）： 353-356， 359.

[7] 王俭. 胰腺癌与胰腺良性非肿瘤性病变影像鉴别的几点思考[J]. 肝胆胰外科杂志， 2010， 22（1）： 1-2.

[8] 顾海燕， 王俭， 贾宁阳， 等. 胰外病变在胰腺癌与胰腺炎鉴别中的价值[J]. 肝胆胰外科杂志， 2010， 22（1）： 3-5.

[9] 陈佩钦， 王俭. 自身免疫性胰腺炎与胰腺癌影像学鉴别[J]. 肝胆胰外科杂志， 2012， 24（3）： 260-261.

（收稿日期：2013-09-16）

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