PDCA循环联合气道分级表及查检单对呼吸机相关性肺炎(VAP)效果观察

摘要：目的探讨使用PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法对ICU机械通气患者呼吸机性相关性肺炎（VAP）发生率的效果观察。方法调查浙江大学附属第一医院ICU2013年1~7月呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及分析原因，采用设计、实施、检验和应用(plan，do，check and act，PDCA)四步法，并结合气道分级表及VAP集束化管理措施的查检（checklist），对2013年8月~2014年1月机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）进行预防，控制，管理，比较两者VAP发生率。结果使用PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法后，我院ICU机械通气患者呼吸机性相关性肺炎（VAP）发生率明显降低（χ2=5.75，P<0.05）。结论PDCA循环联合气道分级表及查检单的方法可以有效降低呼吸机性相关性肺炎（VAP）发生率。

关键词：呼吸机性相关性肺炎（VAP）；监护室； 持续质量改进；PDCA

呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指建立人工气道并行机械通气≥48h后发生的新的感染性肺实质炎症[1]。呼吸机相关性肺炎是接受机械通气患者最常见的院内感染，是机械通气治疗中常见的严重并发症。国外报道，VAP的发生率为9%~68%，病死率高达33~71%[2]。发展中国家，部分国家和地区甚至超过了40%[3]。国内报道，VAP发病率高达18%～60%，死亡率为30%～50%[4]。患者一旦发生VAP，能导致住院时间延长，医疗费用增加和明显增加病死率[5,6]。基于VAP的高发生率、VAP的难治性和高死亡率，采取有效措施预防VAP的发生，对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。

PDCA循环即管理循环，由美国著名的质量管理专家戴明(W.E.Deming)博士于20世纪50年代初提出，PDCA循环，是英文计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理(Action)的缩写。PDCA循环总结出来的科学工作程序，是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的计划、实施、检查、处理（总结）等工作的循环过程[7]，已经成为医院医疗工作乃至护理管理的基本方法。2013年~2014年1月我院呼吸治疗科对全院各科室的ICU使用PDCA 循环法，以控制VAP 的患病率，得到显著效果，现将方法介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2013年1月~7月的全院ICU(综合ICU即5-3ICU和5-4ICU，SICU，EICU）的气管插管及通气患者作为对照组，2013年8月~2014年1月的全院ICU（综合ICU即5-3ICU和5-4ICU，SICU，EICU）的气管插管及通气患者作为干预组，比较两组的呼吸机相关性肺炎的发生率。

1.2方法

1.2.1计划阶段(P)

1.2.1.1发现问题分别从气囊管理，人工气道，患者，医护人员四方面来寻找原因。制定VAP调查问卷，明确全院ICU医护人员对VAP相关知识的认识程度，包括呼吸机相关性肺炎的定义，引起VAP 增加的危险因素，循证医学的VAP集束化管理措施及相关指南，以及发生VAP如何进行院感系统的上报制度。

图1VAP发生原因分析

1.2.1.2结果分析通过自行设计的问卷，发现医护人员对VAP的定义并不统一，ICU内医务人员对VAP的诊断等基本知识掌握得不够理想，对VAP引起的后果认识不足，其中护理人员对VAP的知识掌握程度低于医生，年资较低的医生的知识掌握程度低于年资高的医生。对VAP一些常见控制措施不太熟悉，并对一些措施的控制效果存有疑虑。同时，科室内部没有建立相应的质控措施，出现问题不能及时得到整改。不同科室之间也存在着差异，综合ICU的医护人员对VAP知识的掌握程度以及VAP集束化管理措施的执行依从性高于其他两个科室。气囊管理不规范及人工气道的管理也存在问题例如：气切套管没有居中放置，气管插管与气切套管型号选择不规范等等。另外，通过分析VAP病例，发现其中7个VAP患者由于疾病或药物的原因出现咳嗽反射消失或明显减弱，并将此原因放入下一步的改进措施中，加强对咳嗽反射消失或明显减弱的机械通气患者的气道管理。

1.2.1.3制定措施①加强培训和教育：预防VAP 的相关指南、气道管理、手卫生、消毒隔离制度等；②呼吸科制定气道管理记录单和VAP集束化管理措施的查检单（checklist）（见图2和图3）；③院感科建立相关督查及考核制度；④根据院感系统及时上报。

图2 ICU气道管理记录与分级表

图3 VAP集束化管理措施的检查单（checklist）

1.2.1.4设定目标降低ICU患者VAP发生率：目标＜6/1000机械通气日。

1.2.2实施阶段(D)

1.2.2.1成立VAP质量改进项目工作组，以院长为组长，呼吸治疗科主任及院感科科长为协调员，各ICU科室的主任和护士长为组员进行该项目的整改。各成员明确各自职责。

1.2.2.2培训教育依据制定的培训教育制度，呼吸治疗科组织各ICU内医护人员进行培训，培训内容包括VAP的诊断，预防VAP的集束化管理和人工气道管理，氧疗等，院感染负责培训关于手卫生，标准防护等，各科室针对内部员工的薄弱点每周以小讲课的形式进行培训，强化知识点，从而提高医护人员对预防VAP 的重视程度和依从性。

1.2.3检查阶段(C)通过培训，医院考试系统和科室考卷对培训人员进行知识点的考核，以80分为及格，通过率为100%。制定考核标准，以科室为单位成立督查小单元，以科室主任，护士长为组长，护理组长，院感医生，院感护士为成员，进行督导工作，主要检查各项措施的落实情况，特别是VAP集束化管理各项措施的依从性，并对医护人员在操作中不正确的方法及时纠正。院感科和护理部1 次/w前往科室进行督导检查，将检查考核情况在科室晨会上点评，并提出改进措施。每2个月在VAP持续质量改进会议，向院长汇报落实情况和反馈意见，并提出下一步整改措施。每1个月院感科在医院院网上进行公布。数据的采集由各ICU的感控护士每日通过院感系统上报机械通气日数，感控医生根据患者胸片、体温、白细胞、气道分泌物明确患者是否在气管插管及机械通气48h后发生肺炎，如发生呼吸机相关性肺炎则通过院感系统及时进行上报，院感科对上报数据进行审核。

1.2.4处理阶段(A)处理阶段是管理的总结反馈阶段，总结是PDCA循环的关键阶段。对共性的、不规范操作予以纠正，并制定改进措施，将其落实到下一个循环。通过连续的监测，VAP发生率呈下降趋势，于是，我们将各项措施长期应用于临床工作之中，不断地提高工作质量。

2结果

见表1。

3讨论

3.1通过PDCA循环，降低全院ICU呼吸机相关性肺炎的发生率随着机械通气在ICU日益普遍的应用，呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)的发生率显著增加。这与ICU患者大多病情危重、抵抗力低及使用气管插管有着密切的关系[8]。VAP是ICU患者最常见的感染并发症。预防VAP日趋成为ICU重视的问题。在PubMed、ScienceDirect等数据库查阅相关预防VAP的综述、系统评价、Meta分析以及多中心随机对照实验等大量文献，国内外众多学者、组织及疾病控制中心已证实，有效采取相应的干预措施能够预防VAP，降低VAP发病率和死亡率，减少医疗成本。PDCA循环是一种全面质量保证臀理体系，是根据信息反馈原理提管理方法[9]。PDCA循环不是一种简单的周而复始，也不是同一水平上的循环。每次循环都有新的目标，会使质量提高，这种螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到一个更高的水平[10]。对VAP监测的过程中，我们引进PDCA循环法来进行持续质量改进，能够极大减少和降低VAP 的发生。PDCA循环管理方法能够了解每个环节的管理，尤其是通过现状调查能够发现管理的薄弱点，从而制定相应的有针对性的管理计划，突破管理的盲区。而且不断的检查考核计划(P),实施(D) ,发现问题（C）,不断的处理(A),反馈,改进，一个循环结束后，解决了一部分问题，但是在此过程中又发现新的需要解决的问题，从而进入到下一个质量循环，最后做到持续的质量改进，从而达到控制的目标。我们从2013年1~7月进行基线调查，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率(7.84/1000)，分析原因，制定目标，比较2013年8月~2014年1月的VAP发生率(4.91/1000)，最终降低VAP的发生，结果有统计学意义。

3.2通过PDCA循环，通过分析原因制定相关流程，包括ICU气道管理记录分级表的构建和VAP集束化管理措施的查检单（checklist）的建立。

随着循征医学的发展，危重症医学指南在指导临床工作中，带来的效果，有目共睹。近来国内外众多学者、组织及疾病控制中心已证实，有效采取综合的干预措施，有效预防 VAP，降低其发病率和死亡率，减少医疗成本。目前国内没有适合我国临床实际的预防 VAP 循证指南[11]。因此，我院院感科和呼吸治疗科通过查阅美国健康研究所（(IHI)）、美国疾病预防控制中心(CDC)、加拿大学者制订的VAP临床循证预防指南(CPG)以及2011年爱尔兰卫生防护监测中心（HPSC）等国家推荐的预防 VAP 循证临床实践指南，得到预防 VAP 的最佳证据，见图2。护理部将上述9条以查检单的形式发放，用于各ICU护理人员每班查对各项措施，以确保各项措施落实到位。与此同时，我院的呼吸治疗科通过循征资料的查考及长期经验的总结，构建了ICU气道管理记录分级表，该量表具有较好的信效度[12]，然而在全院的持续质量改进的过程中，发现其中7个VAP患者由于疾病或药物的原因出现咳嗽反射消失或明显减弱，修订ICU气道管理记录分级表（见图1），从而更好的加强对高危险因素患者的重视，更好地管理机械通气患者。

与此同时， 通过PDCA循环，加强多科室的相互合作，构建良好医疗团队，提升医院医疗护理质量。在整个实施的过程中，院感科，呼吸治疗科，ICU医生，护士，通过彼此间的协调合作，构建了良好的医疗团队，通过彼此的努力，最终降低了VAP的发生，提升医院医疗和护理的质量。

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编辑/申磊

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