应用改进的体部固定装置对盆腔恶性肿瘤摆位误差修正的研究

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[摘要] 目的 探究自制的辅助设备、增加摆位辅助线定位在盆腔恶性肿瘤患者放疗精准治疗摆位误差的改进效果。方法 方便选取2016年9月—2017年7月在该院接受治療的100例盆腔恶性肿瘤患者，按照入院顺序随机分为观察组与对照组，各50例。观察组采用体部真空垫和自制辅助装置加以固定，对照组采用体部真空垫固定。放疗前患者均行CBCT扫描，经过在线匹配，得出左右、上下、前后方向摆位误差。结果 观察组患者左右、上下、前后方向摆位误差分别为（1.49±1.00）、（1.62±1.28）、（1.35±1.01）mm，对照组分别为（1.75±1.32）、（2.75±1.68）、（1.93±0.92）mm（t=3.222、3.514、3.067，P=0.552、0.008、0.042）。 结论 采用自制辅助装置增加摆位辅助定位，解决了体部真空垫固定在上下方向上误差，能够有效解决患者不自主的下肢活动问题，减少危及器官的照射剂量，提高治疗效果。

[关键词] 自制辅助装置;精确放射疗法;锥形束;摆位误差

[中图分类号] R730.55          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）08（c）-0194-03

Study on Correction of Position Error of Pelvic Malignant Tumor with Improved Body Fixture

ZHANG Chao-qiang

Department of Radiotherapy， Cancer Hospital of the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of self-made auxiliary equipment and positioning of auxiliary line positioning in the pelvic cavity cancer patients with accurate treatment of errors in radiotherapy. Methods A total of 100 patients with pelvic malignant tumors who were treated in the hospital from September 2016 to July 2017 were convenient selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the admission order， with 50 cases in each group. The observation group was fixed with a body vacuum pad and a self-made auxiliary device， and the control group was fixed with a body vacuum pad. All the patients before radiotherapy underwent CBCT scan. After on-line matching， errors in left， right， up， and backward directions were found. Results In the observation group， the left， right， up， and back yaw errors were （1.49±1.00）， （1.62±1.28）， （1.35±1.01） mm， and the control group were （1.75±1.32）， （2.75±1.68）， （1.93±0.92）mm（t=3.222，3.514，3.067，P=0.552，0.008，0.042）. Conclusion Self-made auxiliary device was used to increase the position of assisted positioning， which solved the problem that the body vacuum pad was fixed in the up and down direction. It can effectively solve the patient"s involuntary lower limb movement problem， reduce the radiation dose of endangering organs， and improve the treatment effect.

[Key words] Self-made assist device; Precise radiation therapy; Cone beam; Position error

放射治疗是治愈恶性肿瘤最主要的方法之一。肿瘤放射治疗通常由医生与物理师制定完整的治疗方案，由放疗技师在一定时间内通过对病人精准的照射摆位完成治疗方案。定位性摆位是患者在CT模拟定位机接受定位时设计所需并实施的一个体位，在这一过程中体位随意性比较大，占据主导地位，体位确定后，治疗要求必须完全按照定位时的体位复原。定位过程中，要根据患者部位、年龄、身体情况等选择适当的体位[1]。对于放疗患者定位与治疗摆位必须具有高度的一致性，由此才能够确保准确性与放疗预后的效果。盆腔肿瘤受到解剖结构的影响，容易产生比较明显的摆位误差，导致OAR进入高剂量区，靶区剂量不足的情况下，导致LC率下降，LR率增高[2]。所以，提高摆位精度是确保放疗质量的重要条件，为解决盆腔肿瘤放射摆位出现的较大误差，该院2016年9月自制辅助装置，对100例患者展开研究，截止2017年7月，取得良好临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1   一般资料

方便选取在该院接受治疗的100例盆腔恶性肿瘤患者，按照入院顺序随机分為观察组与对照组，各50例。其中宫颈癌61例，子宫内膜癌19例，卵巢癌13例，阴道癌7例，年龄24～69岁，平均（47.5±6.8）岁，KPS≥70。以上病例均经过伦理委员会批准，患者或家属知情并签订同意书。两组患者在年龄、体重等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组采用体部真空垫固定，观察组在此基础上采用本单位自制辅助装置（泡沫板材质，长×宽×高=26 cm×16 cm×18 cm）加以固定，两组均在体表与模具上标记。相关设备：Eclipse8.9 TPS、电热恒温水箱、LAP激光灯。

固定方法：观察组CT模拟定位室应引导患者排空膀胱，喝水500 mL，充盈膀胱，1 h后利用LAP激光灯在模拟定位室完成模具制作。引导患者仰卧底板，身体放平，双手交叉抱手肘置于额前。调整位置确保中线与激光灯线吻合，将夹板置于患者两腿之间，用橡皮筋困住脚掌，保持激光灯线与夹板中线吻合，嘱咐患者不动。对照组模具除了不使用辅助装置，其余均与观察组相同。

扫描计划：引导患者按照要求充盈膀胱。CT模拟定位机重复固定患者体位，激光定位系统确定扫描定位中心，在体表与固定模具上做标记“+”。在模具上3个“+”中心点贴1 mm铅豆作为参考标记。对患者行CT扫描，范围从双肾上极到坐骨结节下部3 cm，图像分辨率512×512。放疗物理师根据医生计划申请单要求制定放疗计划[3]。

影像引导：采用瓦里安千伏级CBCT验证摆位，图像通过相应三维匹配框设定三维体积，匹配方式采用自动匹配中骨性配准，完成后再由主治医生、放疗技师手动干预。主要参考标准包括腰椎、骶骨、股骨等，确认无误后记录上下、左右、前后方向平移矢量[4]。

1.3  统计方法

摆位误差来源于分次治疗过程中的系统误差和随机误差，系统误差以摆位误差平均值来表示。采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，建立数据库，计量资料采用t检验，用（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

对100例患者共行CBCT验证528次，观察组共计CBCT验证273次，对照组共计255次，观察组在上下、前后方向摆位误差小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在左右方向与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3  讨论

盆腔恶性肿瘤主要表现为盆腔肿块。卵巢肿瘤为最多，其中恶性肿瘤卵巢肿瘤的3.7%，比报道的10%要低，除盆腔肿块病史外，伴有下腹胀满，CA125明显升高，B超表现为实质性占位或混合性占位[5]。子宫内膜异位样囊肿所占比例为第2，约1/2的病例有痛经史，1/3病例有月经紊乱，表现月经期延、淋漓不尽，少部分病例无明显症状， 偶有下腹坠胀等，B提示大部分病例表现为无回声区，部分为混合回声，包膜厚，不规则，双侧较多，CA125轻度升高。慢性盆腔炎性肿块占第三位，为16.48%，多为慢性盆腔炎，其原因主要是急性期症状不严重而忽略未予治疗及急性期未彻底治愈迁延所致。

2014年世界癌症报告数据显示，根据肿瘤的分期及类型的不同，一般来说，约50%～65%的肿瘤患者需要接受放射治疗[6]。国内有相关报道显示：放疗时摆位不准确，将导致放疗病人复发率大大提高[7]。目前常用的方法是使用激光灯指示等中心。一方面激光灯指示的等中心必然有误差;另一方面，又十分依赖激光灯的机械精度，激光灯的一个很小的角度偏移，就会使十字线在等中心处产生几何级数放大的位移偏差。人体和热塑膜（或真空垫之间）存在空隙，造成二者相对位置的变化，导致肿瘤中心的摆位产生偏移。肿瘤形状及中心也可能随着治疗的进展而发生变化（如肿瘤体积缩小、患者消瘦等），这些只能通过对患者重新进行图像扫描，在新计划中产生新的肿瘤中心。

该研究结果与李兴德等[8]采用的自制双下肢辅助固定装置在固定方式上基本类似，观察组摆位误差（1.49±1.00）、（1.62±1.28）、（1.35±1.01）mm，均小于其报道的（1.95±0.26）、（1.67±0.83）、（2.15±1.60）mm，研究为临床医师缩小治疗靶区外放范围提供理论依据。减少危及器官的照射剂量，提高治疗效果。盆腔肿瘤放疗中摆位误差都比较大，分析原因应当包括憋尿一致性、下肢分开程度、脚不固定性、体重变化等。为了进一步提高放疗精准程度，应当提高摆位，同时也要尝试一种新的方法或者采用一种新型固定装置来减小摆位带来的误差。该研究采用体部真空垫固定盆腔恶性肿瘤患者体位，使用辅助设备、改善真空垫制作方式，采用固定装置来固定患者腿部，以减少以往患者腰椎曲度变化及腿部旋转等患者自身变化引起的治疗体位与计划体位的误差，减少因不同技术员的操作引起的摆位不确定性，增加治疗精确度，减少治疗区，进而减少不良反应。通过锥形束CT采集患者治疗时的实时影像，为临床上的摆位误差，提供有效的验证。

[参考文献]

[1]  张飞燕，颜桂明，陈国付.简易双下肢固定装置在盆腔肿瘤IMRT中的应用[J].医药前沿，2017，7（26）：152-153.

[2]  韦晓波.热塑膜固定联合体表标记法对盆腔肿瘤摆位误差影响分析[J].中国实用医药，2016，11（30）：285-286.

[3]  白飞，石梅，李捷，等.盆腔肿瘤精确放疗中自制辅助装置应用研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2016，25（6）：615-617.

[4]  张艳俊，章真，郭晓梅，等.盆腔离线修正自适应性放疗可行性探讨[C]//中华医学会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会，2007第六届全国放射肿瘤学学术年会论文集，北京：中华医学会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会，2007.

[5]  孙小喆，董化江，丁红军，等.应用EPID影像引导对盆腔恶性肿瘤放射治疗摆位误差分析[J].医药卫生：全文版，2016（5）：166-167.

[6]  沈捷，张福泉，邱杰，等.应用EPID对放射治疗摆位误差的研究[J].中华放射医学与防护杂志，2006，26（3）：308.

[7]  白飞，石梅，张丽华，等.摆位修正法在盆腔肿瘤精确放疗中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（6）：728.

[8]  李兴德，赵瑾，翟福山，等.自制双下肢辅助固定装置在盆腔肿瘤放疗中的应用分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2015， 24（4）：371-372.

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