对家庭医生签约制中全科医生激励机制的社区研究

计划生育家庭。

1.2 全科医生激励机制

激励机制是指在组织系统中，主体运用多种激励手段与客体相互作用的结构、方式、关系的总和。①经济激励，如工资收入、福利水平和支付方式等；②非经济激励，如工作环境、职业发展机会、培训机会等[3]。建立体现医生劳务价值的激励机制，有利于调动基层的工作积极性，促进分级诊疗制度的落实，缓解“看病难、看病贵”，促进社会的和谐稳定。

1.2.1薪酬激励模式 ①省级整体推进签约服务工作。2015年浙江省设立签约服务费用，责任医生为签约对象提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务，按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民个人共同负担，该费用是对签约责任医生的报酬，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额[4]。

②签约服务与医保支付方式改革相结合。上海市长宁区将家庭医生签约服务与医保支付方式改革有效结合，通过医保预付的方式，按照有效签约人数、服务质量与效果，兑现家庭医生签约服务费，对家庭医生签约服务进行激励，使其年收入增长25%[4]。

③试点推进个性化有偿签约服务。成都市武侯区全科医生团队除了提供基本签约服务外，还研制了0～3岁、老年人、慢性病患者健康服务包，开展个性化健康管理服务试点工作。个性化服务由居民自支费用，该收入归全科医生团队用以激励其工作。

1.2.2 晋升激励模式 为鼓励城市医院全科医生到基层服务，城市医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层累计服务1年。

1.2.3 培训激励模式 全科医生转岗培训是国家近期培养合格全科医生的主要途径。该培训是由卫生部牵头全国统一进行为期一年的理论和临床实践。转岗理论培训在医科大学，临床轮转在三甲医院进行。学习的各个阶段都有严格的考试考核，合格者获得卫生部统一格式的转岗培训合格证书[5]。

1.2.4 全科医生规范化培訓 按照“填平补齐”原则，建设以三级综合医院和有条件的二级医院为临床培养基地，以有条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专业公共卫生机构为实践基地的全科医生培养实训网络。政府对全科医生规范化培养基地建设和教学实践活动给予必要支持，中央财政对财政困难地区给予补助。卫生部会同教育部等有关部门制定临床培养基地、实践基地的建设标准和管理办法。加强全科医学师资队伍建设，制定全科医学师资标准，依托有条件的高等医学院校建设区域性全科医学师资培训基地，重点支持基层实践基地师资的培训。

2 昆明市西山区全科医生激励机制实施现状

2.1 昆明市西山区全科医生签约情况

2016年西山区在全云南省率先启动“互联网+健康西山”的“4+X家庭医生团队”签约服务。“4+X家庭医生团队”是由1个三甲医院专科医师作为团队指导老师，1个社区全科医生，1个妇幼健康管理师和1个公共卫生技术员组成家庭医师团队核心力量；“X”代表各级医疗机构、居委会及社区卫生服务志愿者等各方社会力量。以老年人、孕产妇及患有高血压等慢性病的人为重点对象开展签约服务，在全省出台的家庭医生签约服务5项内容的基础上，各社区卫生服务中心根据区域总体健康状况及自身医疗水平，自主增加个性化家庭医生签约服务项目，如海口社区卫生服务中心为签约居民免费开展中药煎药服务和免挂号费服务，前卫社区在家庭医生团队中增加了中医医师。

表1所示，2017年全市家庭医生队伍共计3866个，签约居民263万人，签约率迅速提高。全省家庭医生签约率2016年为15.3%，2017年为27%。截至目前，西山区有基层社区卫生服务机构119家，承担着全区68.5万人口的基本公共卫生和基本医疗任务。伴随签约居民的增加、签约率的上升，全科医生服务团队也要配套增员，相应的激励机制也需进一步完善。

问卷调查了昆明市西山区10所社区卫生服务中心（站）的医务人员158人。内容包括薪酬现状、薪酬制度偏好、职业成就感、激励机制满意度及期望等。对社区卫生服务中心在职人员发放170份，回收158份，回收率为92.94%，有效率100%。

2.2 西山区社区卫生服务机构激励机制实施现状

2.2.1 薪酬激励现状 云南省家庭医生签约服务费支付方式效仿浙江省经验。2016年12月云南省医改办、卫生计生委等部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的实施方案》，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务补贴、个人分别承担12元，共计36元，家庭医生团队按年收取服务费。双方约定的其他个性化服务按物价部门的标准收费，年底根据该基层医疗机构收支结余提取绩效奖励金。通过基层医疗机构向上一级医院分级转诊的患者，由该患者及家庭医生团队支付一定的转诊费用。

2014年云南省启动了特岗全科医生试点工作，特岗全科医生聘期为4年，薪酬待遇标准为6万元/年/人，其中，执业医师不低于该标准，执业助理医师不低于5万元/年/人，适当提高边远、贫困地区基层全科医生待遇。

实地调研西山区马街兴苑社区卫生服务中心、马街综合社区服务中心等6所基层卫生机构，发现大部分被查对象收入在2 000～5 000元间。34%的基层全科医生月收入水平为2 000～3 000元，30%的基层医生月收入水平处于3 000～5 000元。

2.2.2 职业晋升激励现状 编制外基层全科医生晋升通道狭窄，编制内基层全科医生除了遵从普通医师职业晋升资格及流程外，对特岗全科医生放宽了部分条件。特岗全科医生聘用期满且连续4年考核合格的，县级人力资源和社会保障部门和卫生行政部门可将其直接纳入县乡公立医疗卫生机构常设岗位。

2.2.3 职业培训激励现状 2017年7月，“昆华之心”心脏大会为昆明西山区近百名社区医生举办了心血管疾病培训班，为西山区社区卫生服务人员提供了慢性病诊治的系统学习机会。诸如此类的培训不定期举行，区行政部门积极与省级三甲医院共同搭建交流平台，为全科医生的职业技能提升提供契机。

3 存在的问题及原因分析

西山区社区卫生服务机构中全科医生激励机制在薪资、晋升、培训方面形成了一定规范，但在具体运行过程中仍存在问题。

3.1 “民营外包”社区卫生服务中心全科医生薪酬水平普遍较低

当前公立与民营外包的社区卫生服务中心并行，前者在人员招聘要求、薪资待遇、福利保障、进修机会等方面均优于后者。据访谈了解到某民营性质的社区服务中心家庭医生团队月收入总额为2 000～3 000元，收入低于公立机构的同行。

3.2 绩效考核机制不健全，家庭医生签约制实施未见高效

家庭医生签约制实施效率的评定标准包括签约率、基层首诊率、特慢病管理情况、群众满意度等，目前来看，全科医生激励机制的实施尚未引起家庭医生签约制提高效率。家庭医生签约团队薪资由财政全额拨款发放，完成任务量即可获得相应薪酬。但并未明确规范签约后如何保证医疗服务质量，例如提高基层首诊率、慢性病管理效率、对行动不便的签约居民的上门服务次数、服务的满意度等。

3.3 家庭医生团队成员学历层次偏低，同时难招聘人才

社区卫生服务机构的大部分人员的专业是全科医学，学历是大专。尤其在民营卫生服务机构很难吸引高层次学历人才。见表2。

3.4 受限于基层医疗机构药品储备，社区全科医生特慢病管理工作低效

新医改特殊病、特慢病管理政策鼓励患者到基层首诊，并支持基层卫生服务机构承担起特慢病管理的责任。西山区各社区卫生服务中心药房可开具基本药品目录中的部分药品，持慢性病卡患者可选2所定点机构获得长期服务，但由于药品不全，全科医生及团队在特慢病管理方面效率低，令一部分患者深感不信任，转向二三级医疗机构。

4 建议和解决措施

4.1 建立合理的全科医生薪酬制度，适度引入竞争机制

综合考虑绩效考核项目内容，合理确定基层医疗卫生机构人员的工作量与收入，使家庭医生通过提供优质签约服务提高收入水平。在绩效工资的评定中引入竞争机制，居民有权自由选择签约医生，“用脚投票”“钱跟人走”的机制使得全科医生必须努力提高自身竞争力，签约更多的注册民众，才能获得较高收入。如果全科医生为了控制费用出现“该转不转”的现象，居民可以在下一个合同期选择其他全科医生[6]。

4.2 完善绩效考核办法，建立公平公正的全科医生考核机制

①完善社区全科医生绩效考核办法，明确考虑考核主体、考核原则、考核内容、考核程序及考核结果运用等。②建立绩效考核指标体系，以全科医生及其团队所完成的签约率、基层首诊率、特慢病管理能力、有效转诊率以及签约居民的满意度等为主。③规范绩效考核程序。成立绩效考核小组，按期依据绩效考核指标体系的标准进行评分。④建立绩效反馈制度。将绩效考核结果与被考核人员及时进行沟通，使其认识到长处和不足，发挥主观能动性改善工作并提高服务质量。将绩效考核结果作为工资收入、职称晋升的有效依据[7]。

4.3 完善配套措施，拓宽全科医生收入渠道、晋升渠道

基層医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。

4.4 合理配置卫生资源，使特慢病管理有效向基层医疗机构转移

特慢病诊疗技术及药品资源在二三级医院的集中，一定程度上削弱了全科医生的特慢病管理能力。适当放宽基层卫生服务机构基本药品储配与开具权限，合理配置卫生资源，不仅让全科医生及其团队在特慢病管理中充分发挥团队技能，也在一定程度上拓宽了收入渠道，激励了全科医生及其团队的工作积极性。

4.5 改善基层卫生机构工作条件，营造和谐的人际关系

社区卫生工作注重团队合作，全科医生团队包括全科医生、社区护士、公共卫生人员等，充分发挥团队成员的专业特长以保证团队优势。另外，社区卫生服务中心的服务对象是社区居民，稳定性强，与社区居民建立融洽的人际关系，共同维护人民群众的健康。

4.6 加强社会监督，建立合理的惩处机制

向社区居民及全社会公开社区卫生服务人员的评价结果，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

[参考文献]

[1] 程东英.基层家庭医生签约服务模式推进现状与建议[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（2）：141-142.

[2] 徐荣.家庭医生签约服务创新模式思考[J].卫生管理，2017，23（2）：27-29.

[3] 王朝君.签约服务期待外有激励内有支撑[J].中国卫生，2016（8）：78-79.

[4] 李滔，杨洪伟.医改专题研究[R].国家卫生计生委卫生发展研究中心，987-7-117-21809-2，2015.

[5] 杨金花，李国华.全科医学人才培养模式的探讨[J].卫生软科学，2017，6（8）：33-34.

[6] 高凤娟，韩峥峥.不同国家和地区的家庭医生签约服务模式及激励机制介绍[J].中国乡村医药，2016，23（19）：59-60.

[7] 张艳春，秦江梅，等.英国质量产出框架对我国家庭医生签约服务激励机制的启示[J].中国卫生经济，2017（12）：116-119.

（收稿日期：2018-08-20）

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