黑龙江省基本医疗卫生资源配置均等化的财政政策探讨

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[摘 要] 黑龙江省在深化医疗卫生体制改革的工作上不断取得新进展，但城乡和各区域间仍存在着基本医疗卫生资源配置均等化程度低的问题，这一问题给黑龙江省医疗卫生服务整体的发展带来了消极影响，需要通过财政政策来解决，如对基本医疗卫生资源的投入要以均等化为导向，适当的向农村和不发达地区倾斜，明确各级地方政府的事权和支出责任，加大一般性转移支付，规范专项转移支付等，有利于提高黑龙江省基本医疗卫生资源配置的均等化水平，促进基本公共服务均等化的发展。

[关键词] 黑龙江省;基本医疗卫生资源;配置均等化;财政政策

[中图分类号] F270 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6043（2019）09-0020-02

一、概念的界定

基本医疗卫生资源可定义为：公共财政可以保障的，居民个人可以负担得起的，满足居民基本健康需求的医疗资源和卫生资源。狭义上指负责提供基本医疗卫生服务的机构以及机构内的床位、设施装备、技术人员和执业人员等有形的物质资源，广义上还包括医疗卫生信息、科技和管理等无形的资源。

基本医疗卫生资源配置均等化是底线意义的均等，即在承认地区以及城乡间在经济发展中所存在的客观差异的基础上，划定一定的标准作为底线，使所有的居民都能获得底线标准以上的相同质量的医疗卫生服务和资源。[1]

目前黑龙江省基本医疗卫生的体系逐渐健全，基本医疗卫生资源的数量上升且其质量不断提高，然而在医疗卫生事业取得巨大进步的同时也显现出了弊端，由于市场机制的原因，资本的逐利性引导了医疗卫生资源不断向城市流动，进而导致了基本医疗卫生资源配置的不均等化现象，不同地区和区域居民不能享受到均等的（包括其数量和质量）基本医疗卫生资源和服务。

二、现状及问题

近年来，黑龙江省财政在基本医疗卫生方面加大了财政投入，从2011年的17.08万元到2017年的29.72万元，财政投入相对值增加了74%，基本医疗卫生资源配置水平不断提高，但同时也存在着城乡之间、区域之间基本医疗卫生资源配置不均等，各级地方政府事权和财权不匹配，省以下转移支付制度不完善等问题。

（一）城乡之间基本医疗卫生资源配置不均等

黑龙江省各级财政的支出中，基本医疗卫生支出占公共财政支出的比重大小为省级<地级<县级，由表1可看出，2013年省级、地级和县级基本医疗卫生支出占公共财政支出的比重大小分别为2.37%，5.09%和8.14%，2017年分别为2.75%，6.03%和8.05%，2013-2017年平均值分别为2.64%，5.98%和8.83%，全省平均值为6.52%，可以看出地市一级的比重与全省整体水平大体相当，而省本级和县级则与全省平均值有较大差距。

（二）区域之间基本医疗卫生资源配置不均等

基本医疗卫生资源的投入可以用基本医疗卫生支出进行衡量。一方面，各区域基本医疗卫生支出占公共财政支出的比重有较大差异，哈尔滨、大庆、绥化等均高于平均比重，大兴安岭地区则始终低于平均比重;另一方面，在基本医疗卫生资源投入的增长速度上，经济发达的地区明显快于经济欠发达地区，且差异在不断扩大。

基本医疗卫生资源的产出可以用每千人卫生机构床位数、每千人卫生机构人员数、每千人执业医师数进行衡量，《黑龙江省2020年医疗卫生服务体系资源要素配置主要目标》中指出在2020年要达到每千人拥有床位数6.1张，执业医师2.5人，注册护士数3.14人的目标。由表2可看出，截至2017年末，黑龙江省13个地市中，有30.77%的个地市床位数未达到目标要求，38.46%的地市执业医师数量低于目标要求。每千人卫生机构床位数的最高值与最低值分别为9.34张和3.45张，每千人卫生机构人员数的最高值与最低值11.10人和4.95人，可以看出各地区可获得的基本医疗卫生资源数量差异巨大。

（三）各级地方政府基本医疗卫生财权与事权不对称

我国在94年分税制改革之后，财权和财力向上集中，事权却逐级下沉，基本医疗卫生服务的具体责任却仍在地方政府。[2]由表3可以看出黑龙江省省级、地级、县级政府的财政收入比例约为1：1：1，对基本医疗卫生支出责任的分担比例约为1：3：6，县级政府公共财政收入仅占全省总财政收入的1/3左右，但在基本医疗卫生的资源配置中，却承担了50%-65%的支出责任，财政压力巨大，尽管有上级政府的转移支付，但并不能解决县级政府的财政困境，出现了小马拉大车的情形。

（四）省级以下转移支付制度不完善

第一，基本醫疗卫生资源的一般转移支付占全部转移支付的比重低于国际水平。根据国际标准，一般性转移支付应占全部转移支付的50%左右，而目前黑龙江省省对下的一般性转移支付为10%左右，远低于国际水平，各地方的财力不能很好的得到均衡，导致医疗卫生资源在城乡间和地区间的配置水平差距较大。第二，专项转移支付多需要当地政府提供配套资金，经济不发达地区及乡镇的财政能力极为薄弱，无法提供相关配套。专项转移支付对下级政府的资金用途进行了限制，使得政府不能根据实际情况因地制宜的使用资金，导致医疗卫生资源配置的差距不断扩大。

三、实证分析

采用泰尔熵指数法衡量黑龙江省基本医疗卫生资源配置中投入与产出的均等化程度，泰尔熵指数为

其中，n为样本的个数，xi代表第i个样本的数值，x为x的平均数，为消除人口因素的影响，采用了人均基本医疗卫生支出和每千人病床数和每千人执业医师数进行计算。人均基本医疗卫生支出的熵值为投入均等化的指标，用E（x1）代表，每千人病床数和每千人执业医师数为居民可享受到的基本医疗卫生资源，其熵值为产出均等化的指标，分别用E（x2）和E（x3）代表。当泰尔熵越大时，说明均等化程度越低，而当泰尔熵等于0时，说明此时是完全均等的。

根据数据的易得性和真实性，选择黑龙江省2011年至2017年13个地市的数据进行研究，研究得出投入和产出的熵值分别如图1所示。

可以看出，黑龙江省基本医疗卫生资源投入的熵值在2011年至2017年呈下降趋势，财政投入的均等化水平有所提高。而产出的均等化程度不能一概而论，从每千人病床数来看，其熵值波动上升，均等化程度有所下降;从每千人执业医师数来看，其熵值呈下降趋势，均等化程度有所提高。总体上看，基本医疗卫生资源产出的熵值大于投入的熵值，均等化水平仍有待提高。

四、建议和意见

（一）基本医疗卫生支出应以均等化为导向

在加大对基本医疗卫生资源的财政投入的同时，应以均等化为导向，制定规范统一的最低配置水平，保证不同地区的居民可以享受到大体相同的基本医疗卫生服务，将支出重点适度向不发达地区和农村倾斜。制定激励的财政政策，如对乡镇提供基本医疗卫生服务的机构给予适当的财政补贴、提高基层医疗卫生人员的薪资和福利待遇、财政出资进行定期技术培训等，促进基本医疗卫生资源的配置的均等化。[2]

（二）合理划分基本医疗卫生事权和支出责任

各级政府应明确划分基本医疗卫生资源的配置的事权和支出责任，各级政府各司其职，减少事权和支出责任的交叉范围，加大省级财政对基本医疗卫生资源配置的统筹力度。积极推进省直管县改革，尽可能将省级财政的预算资金直接拨付到县，弱化政府层级的限制来提高效率，并积极开展省直管县管理体制的改革试点。

（三）优化省级以下转移支付制度

在对基本医疗卫生资源进行转移支付时，应提高一般性转移支付所占的比例，规范专项转移支付项目。可结合因素法和零基预算法来计算转移支付的额度，计算时综合考虑人口规模的大小、经济发展的水平等各种因素。[3]有针对性的拨付资金，对黑龙江省的乡村地区（如泰来县、青冈县）和不发达地区（如大兴安岭、双鸭山）给予专项补助，均衡区域间的基本医疗卫生服务水平。

五、结论

黑龙江省目前存在着城乡之间以及区域之间基本医疗卫生资源配置均等化程度较低，各级政府有关基本医疗卫生资源配置的事权和财权不匹配，省以下转移支付制度不完善等问题。这些问题需要通过财政政策进行解决，如对基本医疗卫生资源的投入要以均等化为导向，适当的向农村和不发达地区倾斜，明确各级地方政府的事权和支出责任，加大一般性转移支付，规范专项转移支付等，有利于提高黑龙江省基本医疗卫生资源配置的均等化水平，促进基本公共服务均等化的发展。

[参考文献]

[1]孟庆平，牛菁馨.山东省基本医疗卫生资源配置均等化之财政政策研究[J].经济与管理评论，2016（2）：154-160.

[2]郭渐强，罗能艳.贫困地区推进基本医疗卫生服务均等化面临的困境与出路[J].行政与法，2018（3）.

[3]鄧霄羽.推进山东新型城镇化发展的财政政策研究[J].公共财政研究，2018，24（6）：57-69.

[责任编辑：潘洪志]

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