城镇职工基本医疗保险下卫生筹资公平性分析

摘要:筹资公平性是WHO于2000年提出的卫生事业三大目标之一,在我国实现卫生筹资公平性过程中面临区域及城乡不平衡、卫生资源有限等难题,短期不易实现筹资公平。本文试图对城镇职工基本医疗保险参保职工的卫生筹资公平性作出评价,发现城镇职工基本医疗保险各省参保职工间有较好的公平性,但大多数省市的个人支付比重仍较高,各省市之间的筹资构成也有很大差异,因此部分省市的增加财政投入和调整筹资构成是必要的。

Abstract: Finance fairness is one of the three goals of health program from the report of WHO. It is hard for us to achieve the goal of finance fairness in short time for the reasons of many problems such as the unbalanced among provinces, the unbalanced between urban and country, the limited health resources. This paper analyses the finance fairness among different provinces of the urban employees who are under the Urban Employees Basic Medical Insurance (UEBMI).One conclusion is that the finance fairness among provinces of the urban employees who are under the UEBMI is good. The other conclusion is that there exists quite different finance" structure among provinces. Increasing the finance input and adjusting the finance" structure are necessary.

关键词:城镇职工基本医疗保险 卫生筹资公平 筹资构成 卫生筹资贡献

Key Words: Urban Employees; financial fairness; structure of financial; health financial contribution

据世界卫生组织(WHO)发布的《2000年世界卫生报告》称,在该组织191个成员国中,我国除了在健康期望水平(排名81)等少数指标中排名居中之外,其余指标均非常落后,尤其是在“卫生筹资的公正性”一项中排名188位,该份报告被公认为我国卫生界的一次重大冲击。造成我国筹资公平性不尽如人意的原因是众多的,根源性的原因就有我国人口数量多、长期以来的城乡二元体制、地区之间经济社会发展水平的差距等,而由此产生直接原因有各地区分别采用不同的医疗保险筹资方式、不同保险方式及在不同地区统筹水平存在差距等,鉴于我国当前复杂的社会条件和经济水平,要在短时间实现医疗保险筹资公平性的突破是困难的。作为当前我国保障水平最高,覆盖较广、较为成熟的社会保险形式——城镇职工基本医疗保险又是否能够较好地实现医疗保险筹资的公平性呢?

一、卫生筹资构成与公平性概念

卫生筹资狭隘的定义是卫生资金的筹集,而广义的定义包括卫生保健资金筹集、不同人群地区间的分配及医疗保健的支付三个过程[1]。而在卫生筹资公平性评价中,卫生资金的来源、渠道与利用均是重要的评价方面,特别是参保人员最终卫生支出中各种筹资方式的构成是重要的评价指标。

一方面,筹资的主要方式则有四种,分别是税收、保险、社会筹资及自费,不同的筹资方式决定其公平性是不同的。有研究表明,税收的支付和社会公平是正相关的,社会筹资与保险与社会公平负相关的,而自费则是与社会公平高度的负相关[2],可以这么认为,卫生服务不公平的诸多因素中,个人支付能力是其中重要的一个因素,因此,保证筹资公平性是接近卫生服务公平的一个资金运作保证。另一方面,按通用分法,筹资公平性可分为水平公平性与垂直公平性,前者是指具有相同支付能力的个体能获得相同水平的卫生服务,后者则是与个体的支付能力相关(公平的支付能力原则),即高支付能力者需多支付费用补偿低支付能力的人获得卫生服务时产生的支付缺口。垂直公平可分为两类,分别是健康人群对非健康人群的补偿与高支付能力者对低支付能力者的补偿[3]。

二、分析框架

一方面,不同的卫生筹资渠道(如税收、保险、自费等)的社会公平性不同,筹集资金比重能在一定程度上反应筹资公平性,例如,研究者普遍认为政府在筹资中应承担较大的责任,希望政府转移支付能促进社会公平;另一方面,卫生资金筹集的最终的目的是要平衡各种人群之间承担的卫生支付压力,因此,评价参保职工最终所承担支付压力的差异是评价城镇参保职工卫生筹资公平性的一个重要方面。具体而言,筹资构成分析时采用比较各省财政承担比重、筹资方式贡献率、计算灾难性个人卫生支出比例和洛伦兹曲线等方法;人均卫生筹资贡献分析时先计算参保人均卫生筹资负担贡献率,然后分析人均卫生筹资负担贡献率的离散程度。

1.个人卫生支出的洛伦兹曲线与Gini系数分析

将洛伦兹曲线和Gini系数运用到筹资公平性领域是一个较好的研究方法。本文将各省作为31个比较组并以个人卫生支付能力(个人卫生支付能力=消费性支出-食品消费支出)来排序,然后对各省的实际卫生个人支付比率进行累积。为了使分析更有比较性,同时对各省个人卫生支付能力也进行累积。计算方式为:

以人均卫生个人支付为例:xi为按个人卫生支付能力排序后各组在所有组中的比重,yi为各省的人均卫生个人支付比率,si为各省人均卫生个人支付比率的累积比率。

2.人均卫生筹资负担贡献率(Personal Financial Contribution)和卫生筹资公平性指数(IFFC)

该评价方法参考的是WHO提出的家庭的卫生筹资负担贡献率(HFC)而来。该指标(HFC)通过家庭卫生总支出占家庭可支付能力的比重来评价一个国家或地区卫生筹资公平性大小,该指标通过分析家庭承担卫生支出压力来分析筹资公平性[4]。本文根据城镇职工参保人群筹资公平性研究的特殊性、我国国民经济核算方法及统计年鉴统计方法,对该评价指标(HFC)作出调整:

将人均卫生支出分为人均财政卫生支出(F)、人均社会卫生支出(S)与个人卫生支出(P);个人卫生支付能力衡量时,将生存性支出项目定为食品支出,其余的支出为非生存性支出。因此,参保个人卫生筹资负担贡献率计算方法为:人均卫生筹资负担贡献率(PFC)=(F+S+P)/(消费性支出-生存性支出)。运用该指标得出的数值来分析其离散程度,离散程度越小表明在该系统内公平性越好。计算公式如下:

IFFC=

三、城镇参保职工卫生筹资公平性分析结果

(一)筹资构成分析

1.财政承担比重分析

税收支付是与社会公平成正比的一种筹资方式,而直接支付则是与社会公平高度负相关的,因此,城镇参保职工卫生财政筹资在卫生总支出中应占较高比重。从表1可知(列举财政支出占卫生支出比重最高及最低的5个省份),31个省市中有西藏(18.9%)、北京(18.1%)、上海(15%)等少数几个省市的卫生财政比重达到10%以上,尽管比重最低的5%也高于新农合的平均水平1.5%,但与国际上卫生筹资公平较好国家的50%的比重相比仍非常低[5]。而且各省之间的财政支出比重的差异很大,最高是最低的3.5倍强,不过这种差距并不能笼统就认为是不公平,因为运用筹资构成来分析的主要问题是离理想的筹资合理性的差距(即是否继续降低个人支付比重),若要更准确地评价城镇参保职工的公平性需要运用筹资公平性指数、洛伦兹曲线等方法。

2.筹资方式贡献率比较

城镇参保职工的卫生支出主要有三种:卫生财政支出、社会卫生支出及个人卫生支出。图1所示,各个省市的城镇职工卫生筹资构成差异很大,其中个人支付最高的为最低的6倍,并且社会筹资占到卫生支出比重很大的一部分。结合表1和图1可分析得:

(1)与发达国家相比,我国城镇参保职工的个人支付比重仍旧较高,卫生财政投入仍不够,而城镇职工基本医疗保险的社会筹资方式发挥了主要作用(社会筹资贡献最低的也有41.55%);(2)个人支付比重相对较大、政府财政投入相对少和经济发展水平没有必然联系,例如中等经济发展水平的湖南其人均财政卫生投入是很低的(政府承担比重只有5.05%),这说明在对卫生进行财政投入时仍要注意其转移支付的作用,要区别中央财政与地方财政的作用,例如中央财政对卫生的投入应继续偏向西部、中部省市,发达地区主要依靠本地卫生财政投入来降低个人支付。

3.灾难性个人卫生支出比例分析

WHO提出家庭的卫生支出占家庭支付能力(灾难性家庭卫生支出比例)超过40%时是一种非常危险的情况。通过比较个人卫生直接现金支付与个人支付能力,可以反映城镇参保职工个体应对疾病风险的能力,即比重越小承担疾病风险的能力越强,而合理、公平的筹资方式应使得这种灾难性个人卫生支出比例在人群中下降。

表2可知,河北、辽宁等五个省份的灾难性个人卫生支出比例较高,职工个人难以应对疾病和卫生支出的风险较大,而通过政府的财政投入西藏、贵州等地的城镇职工个人支出压力已经降到国内较低水平。省市之间灾难性个人卫生支出比例的最大差距为2倍,灾难性个人卫生支出比例较大的省市仍应通过加大政府支出和调整城镇职工中筹资比例等方式来缓减压力。

4.个人卫生支出的洛伦兹曲线与Gini系数分析

由图2、图3可知,2006年和2007年的个人卫生支付能力的公平性差别不大,且个人卫生支出曲线与卫生支付能力线很靠近,说明尽管个人卫生支出这项指标相对于绝对公平曲线而言是不公平的,但相对于目前的卫生支出能力是较公平的。即,目前城镇参保职工的个人卫生支出比重离理想的筹资公平还有差距,但相对于客观存在的各地区城镇职工可支配能力差异而言是较公平的。此外,与2006年相比,2007年的个人卫生支出曲线已基本处于绝对公平线和卫生支出能力线之间,表明2007年的个人卫生支出趋于公平,即在省市支付能力差异的背景下2007年的个人卫生支出得到了改善。本文估计的基尼系数也验证上述分析: 2007年个人卫生支出基尼系数为0.129(同期卫生支付能力基尼系数为0.148),2006年基尼系数为0.154(同期卫生支付能力基尼系数为0.156)。(本文计算的基尼系数远小于全国水平的收入基尼系数的主要原因:一是本文研究的对象为各省城镇职工卫生支付能力和卫生支出,比较而言城镇职工间的这种差距远小于全国范围内个群体间的差异;二是本文采用的是各省城镇职工的平均数据,而平均处理后的数据很大程度上降低了个体间不公平。)

(二)人均卫生筹资贡献分析

表3所示,西藏人均卫生筹资负担贡献率最高,原因在于国家及地方财政的卫生人均投入很大(31个省市中排第二)。但是,仅从人均卫生筹资负担贡献率的数值不能反应公平性,数值的离散程度才能较好地评价系统内公平性。

借鉴WHO提出的卫生筹资公平性指数计算方法,可以得出我国城镇职工筹资公平性指数。鉴于西藏地区财政对卫生支出的比重在全国而言是畸高的(2006年的个人卫生筹资负担贡献率为268.11%,2007年也达到86.70%),因而在计算卫生筹资公平性指数时暂不计算在内,计算得2006年的卫生筹资公平性指数为66.04%,2007年的卫生筹资公平性指数为95.62%。对于在0到1的区间内,指数能达到95.62%说明已经是一种公平的状态,即能够实现具有相同支付能力的人最终支付同等比例的卫生费用和高支付能力者对低支付能力者的补贴。

四、小结

根据前文分析,对城镇参保职工卫生筹资公平性作出如下评价:

第一、目前城镇参保职工卫生筹资结构能较好地实现公平性。正如前文所分析,经济欠发达地区基本上有了较大的卫生财政投入,其余省市也通过城镇职工基本医疗保险不同程度地提高了社会支出在卫生支出中的比重,最终达到降低个人直接支付比重的目的。同时,2007年的卫生筹资公平性比较地好于2006年,表明各省卫生筹资构成调整促进了省际城镇参保职工的卫生筹资公平性。因此,在经济发展水平长期存在差异情况下,保证财政投入并且差异化各省卫生的财政投入可以促进公平性。

第二、公平性的较好实现得意于社会支出在卫生支出占了较大比重,从而对个人直接支付达到很好的补充。作为社会支出的主体——城镇职工基本医疗保险制度通过提高社会支出比重较好地实现了不同地区参保群之间的筹资公平性(即使是社会支出最低的省也有41.55%的贡献率)。因此,保证或适度再提高城镇职工基本医疗保险的筹资也许利于城镇参保职工卫生筹资公平性,特别对于加大财政卫生投入较为困难的省市。

第三、各省城镇职工的个人负担比重虽低于其他人群(如新农合),但是与发达国家相比差距仍旧较大。因此,政府财政投入总额仍需加大以实现卫生服务公平性,降低个人直接支付,提高个人获得卫生服务的能力。为了实现对卫生财政投入的差异化,必须要明确各地地方财政与中央财政的关系,中央财政需重点投向经济欠发达地区。

参考文献:

[1]万泉,赵郁馨,张毓辉等.卫生筹资累进分析方法研究[J].中国卫生经济,2004,23(7):18-20.

[2]孟庆跃,严非.中国城市卫生服务公平与效率评价研究[M].山东:山东大学出版社,2005.6-7.

[3]World Health Organization(2000),The World Health Report2000.Geneva:WHO.

[4]李斌.卫生筹资公平性研究进展[J].中国卫生经济,2004,23(2):15-18.

[5]孟庆跃.我国卫生筹资体制的公平、效率和可持续发展问题[J].卫生经济研究,2007,(4):9-11.

作者简介:杨中浩,男,籍贯浙江,上海财经大学公共经济与管理学院社会医学与卫生事业管理硕士,研究方向:公共政策及卫生经济学。

注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文

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