吉林编织医保“第三张网”

关注“漏网之鱼”

37岁的吉林工人仲维纲感受到了“不幸中的幸运”，他6岁的女儿生病，欠下大量医药费，但他在最近报销了6000元医药费，减轻了家庭的负担。女儿的医药费之所以能报销，是因为他们一家参加了城镇居民医疗保险。

城镇医疗保险，简单说就是让城市里那些享受不到职工医保的人也能参保。这项改革最早在吉林省率先试点。仲维纲就是在2006年5月份为6岁女儿、88岁爷爷和无工作的妻子投保的。

像仲维刚家人这样未纳入职工医保的城镇居民，在吉林省大约有1400万人。其中包括城镇无业居民、学生、儿童、灵活就业人员、经审核暂时没有能力参加职工医保的困难企业职工及部分进城务工人员。

在医保领域，他们属于“漏网之鱼”。因为城镇职工和农民都有两张保险大网——城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)，唯独这部分人没有保险。

现在吉林省宣布，从2007年起，要织就第三张保险大网——城镇居民医疗保险，计划到2008年对城镇居民基本全覆盖。

吉林省的这项“医保扩面”的改革，具有蓝本意义。劳动和社会保障部正牵头四部委在制订“城镇居民医保试点方案”，已上报国务院，待批复和公布后，将在全国范围内选择更多的城市进行试点。

制度设计

要让城镇非职工居民参加医保，首先要制订缴纳医保费的标准。吉林省给出了三个缴费标准——每人每年200元、150元、120元，市(州)一级统筹地区可在200元或150元中选择一个缴费标准，县(市)一级统筹可在150元或120元中选择。在校城镇中小学生每人每年缴费标准不超过50元。

居民们按三个不同的缴费标准对应享受三个不同的最高支付(保险)限额：缴200元每年最高报销医疗费限额为4.5万元，缴150元的最高报销限额4万元，缴100元的最高报销限额3.5万元。

在这种缴费标准下，参保者能得到什么样的保障呢？

吉林省的答案是：一、按缴费标准的80%设立住院统筹基金，在定点医院的住院费用从此基金中报销；二、提取缴费标准的20%设立家庭账户，规定这部分钱只能是家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。

“这样基本上可以解决城镇居民看病难，看病贵问题。”吉林省医疗保险管理局官员认为。

不过，对于62岁的宋淑洁老人而言，理解这些复杂的制度设计有些困难，她只觉得缴费标准高：“参加医保肯定是好事情，但参保费我们有些承受不了。”

宋家是三口人家，当初所在的社区试点时，每人每年要交240元，现在规定是200元。全家只有宋大妈一个人有退休金，每月600元左右。而当初参保时全家就花了800多元（每张医保卡要35元），“对我们这样的人家来讲是有些吃力”。

而经济弱势人群恰好是城镇居民医保的主体。“有些居民想参保，但缴不起参保费。”长春市南关区医疗保险中心主任王丽娜说。南关区作为长春市医保试点区，于2006年5月启动医保扩面，但该区是长春市经济实力弱区，很多困难群众无力参保。

“制度设计不能让群众觉得可望而不可及。”吉林省劳动和社会保障厅医疗保险处处长宫晶瑛说，“我们要明确政府在医保改革中应当承担什么。”

因此，吉林省今年出台的推动全省建立城镇居民医疗保险指导意见中，把政府该承担的责任进行了制度安排——政府要拿出一大笔钱，补助困难群众参保。“困难群众”的范围包括低保家庭成员、持证贫困残疾人、中小学生、“4050”人员及灵活就业人员。

于是，今年像宋淑洁这样60岁以上的老人如果要参保，吉林省各级政府财政就要拿出每人不低于100元的补贴，使他们参加医保而不觉得很吃力了。

撬动“三改并举”

“这些年，医改总体而言是医保在跳独舞，医院的改革、药品流通体制的改革基本上没怎么动。”长春市的一位医保专家说。

吉林省医保扩面政策的制定者把该省建立城镇居民医保制度看作是撬动整个医改的支点——用医保改革，促动卫生体制改革和药品流通体制改革，力求造成“三改并举”的局面。

这样的信心来自吉林省医保改革模式的一个重要特征：首诊制和侧重基层医院的医保支付制度。

所谓首诊制，是指城镇居民就医首诊必须在社区卫生医疗机构，并且家庭账户的资金必须用于支付在定点社区医疗机构的门诊费用。

“一些地区建了不少社区医院，但没有人来看病，大家都涌向大医院。现在我们通过城镇居民医保首诊制，为社区医疗机构提供大量的患者群。”宫晶瑛说，这样一来，就要求社区卫生医疗机构在能力建设、规模、医务人员素质、卫生技术力量上都要跟进，“不能说参保者到了社区卫生医院只能量个体温”。

“支付待遇标准的探索(三层构架)，即分段累加和按比例报销的模式是我们的制度创新。”吉林省劳动和社会保障厅厅长臧忠生非常看重这项制度的意义。

所谓分段保险模式，就是参保者在三种不同等级的医院看病(县区级、市级、省级)，有不同的报销比例。越在基层医院就诊报销比例越高。如同样是参保者住院费用花了5000元，如果在县或社区医院，就可以报销50%，而在省级医院则只能报销30%。“这样可以鼓励就近、就地就医。这刚好符合国家提倡大力发展社区医疗服务机构的方向”。

那么药品流通体制改革又如何促动？吉林省下一步考虑配套的举措是实行“吉林省城镇居民专业药品”，对社区药品实行配送制。具体做法是，列出一个社区药品专用目录，用本省药厂生产出的主要常见药，以简装形式把成本降到最低，把低价、保质的药配送给社区医疗机构。

吉林省医保改革模式能否撬起“三改并举”的支点，还需要未来实践证实。但有关人士透露，吉林省医改的一些做法，如医保广覆盖、政府补助弱势群体、首诊在社区等，将会被纳入未来国家城镇居民医保制度设计中。

（摘自《21世纪经济报道》原标题为《医改最前线：探营吉林医保第三张网》本刊有删节）

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