防治TIA要抗血小板

某高中何老师，在课堂上突然感到眼前发黑，拿在手里的粉笔掉在地上，不能讲话，摇摇晃晃地靠在讲台上。同学找校医把他送到医院急诊时，何老师神志清楚，说话口吃，右手仍无力。但不到半个小时就全好了，说话正常，双手灵活，视力清晰，查体也没发现任何体征，血压148／98毫米汞柱，心电图无异常。急症医生诊断短暂性脑缺血发作(TIA)，决定留何老师住院治疗一段时间。但何老师拒绝住院，医生只好给开了些镇静安神、抗血小板凝聚的中西药物，嘱咐他按时服药，预防复发。

然而，何老师自己感觉什么事儿也没有，因而什么药也没用。不久后他第二次发作，送到医院竟是“脑梗塞”，经过多方抢救最终不能完全康复，留下了半身不遂的残疾。

何老师的教训是惨痛的，从中我们应该吸取怎样的教训?

快速识别TIA

TIA虽然是一过性的，但却是脑卒中的先兆，必须及时识别，及时治疗。TIA的典型临床表现是运动障碍，只要出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作，即可作为快速诊断依据。

不属于TIA的症状　①不伴有后循环(椎基底动脉系)障碍其他体征的意识丧失；②强直性及／或阵挛性痉挛发作；③躯体多处持续进展性症状；④闪光暗点；⑤有些症状如麻木、头昏也很常见，但不一定表明是TIA，不能作为TIA的诊断依据。

需与以下疾病鉴别　①部分性癫痫：多有脑电图异常，CT或MR发现脑内局灶性病变。②梅尼尔病：发作性眩晕、恶心、呕吐，与TIA相似，但无神经系统定位体征。每次发作持续时间往往超过24小时，发病年龄多在50岁以下。③阵发性全脑供血不足：阿斯综合征，以及严重心律失常如室速、心房扑动、多源性室性早搏、病窦综合征等，可出现头昏、晕倒和意识丧失，但无神经系症状和体征，心电图、超声心动图和x线检查有异常。④其他：颅内肿瘤、脓肿、血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状，可通过CT或MR排除。

TIA的抗血小板防治

医生建议，对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，应立即使用抗血小板药物。目前临床上常用阿司匹林、噻氯吡啶类(氯吡格雷、抵克立得)、双嘧达莫及血小板糖蛋白受体拮抗剂；如无禁忌证，应长期使用。阿司匹林剂量75～150毫克／日，或氯吡格雷75毫克／日。剂量过大只会增加其毒副作用，而不能增大其抗血栓作用。

国外学者对18790例患者平均随访3.8年后发现，小剂量阿司匹林可使血压控制良好的患者主要心血管事件减少15％，心肌梗死危险降低36％；国际抗栓研究协作组报道17000例心脑血管疾病高危患者的二级预防试验中，阿司匹林使严重血管事件、缺血性卒中和心血管事件风险均下降20％。

比较氯吡格雷与阿司匹林的二级预防疗效，结果显示，氯吡格雷可使缺血性事件相对风险降低8.7％，安全性与中等剂量阿司匹林相当。接受氯吡格雷治疗3年，可使脑卒中或血管死亡风险降低14.9％，表明氯吡格雷对高风险的症状性动脉粥样硬化患者有明显优势。

分层选药

▲轻度危险患者——首选阿司匹林，剂量50～150毫克／日，餐后服用。

▲中度危险患者——可单用阿司匹林75～150毫克／日或单用氯吡格雷75毫克／日。

▲高危患者——选用氯吡格雷75毫克／日，口服。动脉粥样硬化性缺血性卒中／TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑使用氯吡格雷。

不推荐联合用药

研究显示，联用氯吡格雷和阿司匹林并不能进一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院风险，却增加了严重或危及生命的出血风险。仅在特殊情况下，如急性冠脉疾病(不稳定性心绞痛，无Q波心肌梗死等)或近期行支架成形术患者，可应用两种或以上的抗血小板药物短期联合治疗。

禁忌及停药指征

有溃疡病史或新发现溃疡病迹象(返酸、胃出血、钡透或胃镜发现)，立即停药；发现凝血功能障碍者(严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏等)须停药；手术前一周应停用，避免造成出血不止；颅内出血者在出血后1～2周内，停用所有抗凝药和抗血小板药物。

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