术前心动过缓患者行阿托品试验的应用价值

[摘要] 目的 通过对窦性心动过缓患者阿托品试验的监测，为临床手术安全提供参考。 方法 对本院2006年3月～2011年8月的415例手术前窦性心动过缓患者进行阿托品试验，静脉注射阿托品2.0 mg，1 min内注射完毕，观察15～20 min心电图变化。 结果 窦性心动过缓患者415例，行阿托品试验阳性121例，阴性294例，阿托品试验阳性中装起搏器24例，其中>60岁15例，21例装临时起搏器，3例装永久起搏器。 结论 窦性心动过缓是临床常见的一种心律失常，其中病态窦房结综合征更是增加了此类患者围术期的麻醉风险。阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）的药物试验，是主要方法之一，可初步诊断术前心动过缓患者患病态窦房结综合征的可能，指导临床术前是否安装起搏器，保证手术过程医疗安全。

[关键词] 窦性心动过缓；阿托品试验；起搏器；应用价值

[中图分类号] R541.7+2[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0191-02

窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓（sinus bradycadia）。可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为器质性心脏病、颅内压增高、血钾过高、甲状腺功能减退、低温以及用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。大多通过神经（主要为迷走神经兴奋）、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。 手术是肿瘤患者常用的主要治疗方法之一。手术中偶有因心源性因素而影响手术进程，甚至心脏骤停或死亡事件发生。为减少手术过程中心脏意外事件发生，提高手术的预见性及防范措施，尽可能做到万无一失，常规心电图检测是术前常规检查项目之一，可以初步排除心脏疾患。阿托品试验是临床上判断窦房结功能的简便易行的常用方法之一，对窦性心动过缓，又无症状的肿瘤患者术前行阿托品试验，可初步诊断术前心动过缓患者患病态窦房结综合征的可能，指导临床术前是否安装起搏器，保证手术过程医疗安全[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年3月～2011年8月在本院术前心电图检查窦性心动过缓（试验前平均心电图上的心率 ＜60/min），排除前列腺肥大、青光眼患者，行阿托品试验415例，男性314例，女性101例，年龄29～82岁。29～40岁47例，41～50岁75例，51～60岁136例，60岁以上157例。

1.2 方法

（1）用15导联同步心电图机（型号ECG-1220型心电信息系统）描记同步15导联体表心电图（常规12导联+右胸导联）。心电图走纸速度为25 mm/s，电压设定在1 mV/10 mm。判断患者是否存在窦性心动过缓。（2）用阿托品2.0 mg加入0.9%NaCl溶液2 mL在1 min内快速静脉注射；注射完毕以及注射后1、3、5、7、10、15、20 min依次记录Ⅱ导联心电图，以观察心率、心律的变化。

1.3 判断标准

（1）窦性心动过缓判断：窦性P波频率<60/min，一般不低于40/min；P-R间期0.12～0.20 s；QRS波正常。 （2）阿托品试验阳性：全部观察时间内最高心率＜90/min或静脉注射阿托品后有发心律失常者（出现交界性心率、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、房室传导阻滞等、诱发房颤）；阿托品试验阴性：全部观察时间内最高心率＞90/min[2]。

2结果

2006年3月～2011年8月在本院术前心电图检查得出窦性心动过缓患者415例，行阿托品试验阳性121例，阴性294例，阿托品试验阳性中装起搏器24例，其中>60岁15例，21例装临时起搏器，3例装永久起搏器。

3讨论

窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。窦性心动过缓的发生系由于窦房结起搏细胞4相上升速度减慢、最大舒张期电位负值增大阈电位水平上移等，使窦房结自律性强度降低所致。心外因素所致的窦性心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现象，是神经性的，心率不甚稳定。此外，可见于心肌受损，如心肌炎、心包炎、心内膜炎、心肌病、心肌梗死、心肌硬化等。也可能为一过性的窦房结炎症、缺血及中毒性损害所致。病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）简称病窦综合征，是指由于窦房结及其周围组织病变造成其起搏和（或）冲动传出障碍，引起一系列心律失常和多种症状的综合病征。临床特征主要表现为持续性心动过缓。由于窦房结随着年龄增长而发生进行性退行性纤维化，病态窦房结综合征以老年人较多见[3]。不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。治疗剂量阿托品（0.5 mg）在一部分患者可使心率轻度短暂地减慢，一般每分钟减少4～8次，这可能是阿托品阻断突触前膜M1受体，从而减少突触中Ach对递质释放的抑制作用所致。较大剂量（1～2 mg）则阻断窦房结起搏点的M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加速，加速程度取决于迷走神经张力；在迷走神经张力高的青壮年，心率加速作用显著，如肌内注射2 mg阿托品，心率可增加35～40/min[4]。本文阿托品试验就是应用较大剂量阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。

肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、肠癌、膀胱癌等恶性肿瘤发病年龄多为老年人，发病年龄以40岁以上人群发病率高，发病高峰在50~60岁。手术是肿瘤患者常用的主要治疗方法之一，但合并心脏疾患的外科手术患者风险和并发症明显增多。因为麻醉药物与诱导药物对循环系统的影响主要表现为抑制心肌收缩力，降低心排血量，改变植物神经功能，增加迷走神经张力，从而使心率发生改变，出现心脏骤停、猝死等风险。据杭燕南等[5]报道麻醉药心脏毒性及肌松药物可引起心动过缓或房室传导阻滞等发心律失常发生。而心脏临时起搏术的应用，有效地预防了术中术后发生严重的心血管并发症，提高了手术的耐受性和安全性。提高了缓慢型心律失常患者的手术耐受性，保证了缓慢型心律失常患者外科手术安全性。在我院进行非心脏手术中检出415例窦性心动过缓患者，其中行阿托品试验阳性有121例，而经主诊医生及麻醉科医师从临床症状综合判断后，安装起搏器24例，其中3例是永久起搏器，余21例为临时起搏器。在这24例中超过60岁的患者占了15例，占62.5%。

无论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓、严重窦性心动过缓、充血性心力衰竭、心律失常之药物治疗，而此类药物又会抑制心脏基本节律，当停搏期>3.0 s或基本节律<40 bpm 是安装起搏器的指征。外科手术前需要分析的术中心脏危险因素从而决定术前是否需预防性应用临时起搏器。尤其是合并心脏传导与起搏功能障碍和一些不明原因的心动过缓则给手术麻醉带来一定的风险。因此我们可以利用简便易行的阿托品试验为临床判断患者窦房结功能，可初步诊断术前心动过缓患者患病态窦房结综合征的可能，以便指导临床术前是否安装起搏器，保证手术过程医疗安全。

[参考文献]

[1]陆再英，钟南山.内科学[M]. 7版．北京：人民卫生出版社，2008：188-190．

[2]罗伟.内科诊断试验手册[M]. 南昌：江西科学技术出版社，1992：84.

[3]黄宛.临床心电图学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，1998：96-97，105-106.

[4]杨世杰，五怀良.药理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：181.

[5]杭燕南.麻醉手术期心律失常及处理[J]. 中华麻醉学杂志，1998，18（8）：509-511.

（收稿日期：2012-03-14 本文编辑：魏玉坡）

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