求解医保支付改革

伴随着各地医保筹资拐点的临近与到来，如何进行医保支付改革，需加快提上日程。

分级诊疗格局下健全基层医保支付

分级诊疗是我国当前医改的重要内容，2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志我国医改进入新阶段。在服务模式转型的情况下，我国的社区卫生组织医保支付应该如何运作？对此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰给出解答。

据悉，我国社区卫生服务起步于20世纪90年代，随后发展迅速，截至2012年底，我国设立社区卫生服务中心8182个，服务站25 380个，乡镇卫生院37 707个。而国际上社区卫生组织支付方式主要有以英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按点数付费，以美国为代表的商业保险灵活支付，新加坡为代表的按市场价格全额自付等。

面对国际上对全科医生及基层医疗机构医保支付的经验，王虎峰指出，国外社区卫生组织门诊支付相对独立，医保支付方式更加注重对全科医生的激励，积极探索后付制向预付制发展，更为聚焦总额控制下多种支付方式相结合的支付模式。

对于我国来讲，未来社区卫生组织医保支付改革路在何方？王虎峰给出了四大“处方”。

首先，强化医保基金总额预算，建立复合式支付方式。

目前，社区卫生组织的医保支付方式多种形式并存，按项目付费、总额预付，按病种、人头付费等形式纷纷在各地开展，而未来要在强化医保基金总额预算的基础上根据社区医疗服务的变化，特别是分级诊疗后就诊需求的变化，对社区卫生组织建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合式支付方式。

“长期来看，随着健康信息系统的完善及社会办社区卫生组织的健全，支付方式应逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按项目付费的方式。”王虎峰表示。

其次，鼓励社区卫生组织通过签约服务将慢性病纳入管理。基层签约服务制度的建立是落实社区卫生组织职能的具体措施，以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群的签约服务，需要规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。

再者，从医保实际出发开展门诊统筹。即立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付额和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层就诊。

最后，需要完善人事薪酬等相关配套措施。“全科医生是海、陆、空部队的军总，应该是和大医生并列的，具有相同报酬体系。”面对当下基层“守门人”全科医生待遇低下的问题，王虎峰表示，在创新医保支付方式的同时，应切实完善基层人员编制管理，深化人事分配制度改革，建立科学合理的绩效管理体系，强化全科医生团队建设，完善绩效激励措施。与此同时，要通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式提高社区卫生组织服务能力，有条件的地方可根据实际状况积极拓展服务项目。

医院需在“总额预付时代”做好内控

2012年《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》出台，各地纷纷探索其可实施路径。北京地区于2013年在二、三级医院实施城镇职工医保费用总额预付，核心内容为以收定支、科学分配、公开透明、激励约束，强化管理。

对此，作为北京地区的三甲医院——航天中心医院进行了一系列的探索。院长杜继臣结合医院实际与参会者分享了在总额预付制度下医院的控费心得。

航天中心医院于1958年建院，现为北京市大型三级综合医院、北京大学航天临床医学院，拥有介入诊疗、微创外科、再生医学、急危重症救治等四大技术优势。

杜继臣表示，付费方式改革能够在市场经济条件下，发挥医疗保险对医疗服务行为的规范和引导作用；能够调动医院和医务人员参与医疗费用管理的积极性，将医疗行为主动权还给医生；能够提高医疗保险基金使用效率，把有限的资金使用好。然而，随着参保范围的逐步扩大，医保基金成为医院收入的主要来源，实行总额预付以后医院发展面临巨大挑战。因此，医院提出以提升内涵发展为抓手应对医保付费方式的变革。

对此，医院以精细化管理为抓手，制定可行的指标管理体系，并将体系于绩效管理挂钩，约束到人。

为了降低各项成本支出、增加医院收益，结合医院实际情况，医院推出管理“组合拳”：将门诊药占比、住院药品加耗材比、门诊住院次均费用、平均住院日等指标纳入科室绩效考核；定期对门诊住院药品进行排名，定期进行处方和医嘱点评；对违规、超量用药的医生加大处罚力度；将高值耗材进行条码管理杜绝以领代耗；针对低值收费耗材，对科室请领进行动态趋势分析，与工作量对标，控制异常请领。

“医疗费用中30%？40%都是药品，因此要把合理用药作为长期的管理制度。”杜继臣强调：“我们始终坚持不将医保基金简单地分解到科室，以免造成科室推诿患者、危重患者得不到就医的情况，给医院带来了良好的社会声誉。”

通过近年来医保总额预付的实施，杜继臣感受到医院管理有了很大转变：从“卖药品、耗材”变为“卖服务”，更加注重规范医疗行为；更加注重对市场需求的研究，扩大医院辐射面，努力拓展非医保市场；从眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促进医疗安全和质量持续改进，更加注重医疗内涵的提升；更加注重医疗费用的构成，降低医院成本，减轻患者经济负担；更加注重医院内部人、财、物有限资源的合理分配，提高了资源利用效率。

DRGs引导医院精细化管理

2011年，北京市人社局、市卫生局、市财政局、市发展改革委四部门联合发布了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》。北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）成为第一个吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根据疾病诊断、治疗过程、病情 （合并症）等因素，将资源消耗近似、病情近似的病例分类组合为若干诊断组。目前，多数发达国家以此为手段进行医保支付。

北医三院医保办主任胡牧介绍，试点以来，医院住院服务绩效在综合产能、效率、安全三个维度的指标值一直保持较好状态。“外部补偿依靠制度设计，内部挖潜依靠医院的精细化管理。”他指出，成绩的取得与医院开展精细化管理有着巨大关系，医院不仅开展了预算管理、成本核算、内部管控，同时设定科学考核指标、加强临床路径使用。

谈及科学设定考核指标时，胡牧指出，应该将“平均住院日”与“病例综合指数”指标进行更好地利用。其中，平均住院日可以作为管理的核心指标，以全市、全国、国际最好水平为目标，将提高绩效作为长期战略；病例综合指数（CMI）反映医院收治患者的病情复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。

对于北医三院来讲，医院采取标杆法，选取了澳大利亚2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日为参考值进行对比，设定自身的目标值。与此同时，医院将平均住院日的纵向值与横向值进行比较，反映学科服务效率的改变；对于各科室来讲，医院还将每一个DRGs组的每年改变情况进行分析，并找出与同行中最好学科的差距。以此类推，医院还运用DRGs对学科收治患者的疑难程度、中低风险死亡率等质量指标进行比较，对学科进行精确指导。

谈及临床路径时，胡牧分享道，根据北京市实施的DRGs付费108组，医院按照医疗服务流程近似的原则，设计研发出能够照顾多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径共计275个，从而使52%的病例能够入组并完成，提高效率、保证安全的同时使管理部门能够有效监管。

在分享经验的过程中，他也指出了需要注意的问题。面对资源结构严重扭曲的挑战，若将医务人员的奖励与直接利益指标挂钩，容易出现改诊断、高编码假象，可以采用加台阶式方法来激励医生创新，采用时间度量方法确保护服务质量，采用时间节点法提高服务满意度。

“再好的绩效激励方法都不如建立一个能够调动员工积极性的组织文化氛围。”胡牧强调，竞争价值构架（CVF）在帮助管理和解释各种组织现象时非常有效，目前已广泛应用于组织文化的诊断和变革中。

竞争价值构架把组织文化的指标按照内部外部导向和控制授权两个维度进行分类，形成四个基本的价值模式—四种文化类型：合作式文化、创新式文化、市场式文化和等级式文化。对此，胡牧表示，中庸之道使我国文化的结晶，如何将其更好运用是管理者的责任。

医保管理需“四分合一”

作为医保试点改革的样板，青岛市社会保险事业局医保处处长刘军帅分享了青岛市医保支付改革“从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理”的创新实践。

他表示，在以往的观念中，医保的关键与核心在于支付，基金支付的本质是财务管理，其主要做法是基于医疗机构的支付，注重基金支付的空飞价值，即收入与支出的平衡。在刘军帅看来，医保支付本质上是医保资源配置的一种方式，未来医保支付将会更加关注基于支付的质量价值。

近年来，青岛医保在支付改革方面不断探索，实现了从简单支付到支付与共付并举，从关注基金支付到强化资源配置，从旧常态转型结合慢性病管理、长期护理、社商合作的新常态，从局部创新到全面改革基础上的创新，从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理的转型。

在医疗机构端，政府对住院费用采取总量控制与复合式付费相结合的方式；在门诊，主要以按人头付费的方式，门诊大病采取按项目限额付费，慢性病管理采取按人头付费与服务包付费相结合的方式；长期护理保按项目限额付费。

“任何一种支付方式的作用都是有限的，尤其是在总量控制的情况下。”“基础条件及配套措施是否具备对支付方式改革的实践效果影响巨大。”刘军帅强调，支付改革牵一发动全身，其深层内涵是实现资源配置前提下的有价值购买，重要任务在于选择的支付方式是否合适。

面对目前状况下支付方式改革单兵突击的局面，他指出，总量控制本质上只是一种管理手段，可能间接影响患者福利，也会对医院发展以及医疗、医药技术发展产生一定的负面影响。

支付方式的改革“出路”在何方？

刘军帅强调医保到了做资源的时代，而不是做基金的时代，需要开源、节流、系统改革。他指出，应当开展“以选择性适应为基本、技术性创新为导向的支付方式系统改革，并且将定价体系、共付模式、风控机制、业务拓展等配套推进。”

“功夫还在诗外。”刘军帅表示，改革的首要问题是转变观念，同时要清醒地意识到改革的最终症结在于政府与医院，改革的关键在于体制机制的创新。

谈及如何定义改革成功，刘军帅给出了“四分一合”对策，医疗分流、医生分解、医药分开、管办分离与三医联动。

“仅仅凭借支付方式改革就能做出一片崭新的天地，我认为做不出来。它的价值更多需要通过外在事物体现，所以我说它是‘功夫在诗外’。没有这些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求医保通过支付方式改革、控费，那也只能暂时的，不可持续的。”刘军帅强调。

医保管理应“整合资源”

“最优秀的医保制，或者最先进的医保支付制度不等于是最好的支付制度，这点各方要有共鸣，很关键的一点是干活的人是不是适合这种方式。”镇江市卫生计生委主任林枫如是认为。

镇江，作为我国医疗卫生改革的先行军，始终在改革中勇于探索、大胆实践。至于收获如何，林枫给出了这样一个概念——管理型医疗。他强调要通过医疗费用支付的方式，激励和引导供方能动整合资源，转变医疗模式，删除不必要的医疗行为，降低医疗成本，提高效率和效益，从而取得保方、需方、供方共赢的局面。

“管理型医疗并不是医保机构深入到医院心脏内部手把手地教。”林枫指出，在美国，医疗管理机构更多地介入医疗管理，其主要原因在于自身在办医院，但是在中国，此种方法行不通。

“在我国，我们要用支付制度改革推动公立医院能动性地改变自己的行为。”对此，林枫强调医疗资源的整合。

“第一，需要整合医院与基层。”林枫指出，在进行医保支付改革前，首先要进行体系的调整，建立医院与基层融为一体的健康服务联合体。与此同时，也要整合全科与专科，整合预防与治疗，整合康复与医养，整合医疗与药品，整合线上与线下，整合医保与公卫，整合医保与医疗。

在谈及医保与公共卫生整合时，他表示，需要进行资金的整合。“长期以来应该叫做全面健康保险，应该是公共卫生经费与医保经费能够整合使用，从而发挥健保作用。”林枫举例表示，一件事情应该交由一个人做，如果一定要两个人做，两个人一定要系统地完成。

在医保与医疗整合过程中，林枫强调打包服务与打包支付，尤其医保支付方式改革需要整合资源，建立连续全程的健康管理服务，并且需要整合资金，开展总额预算人头点数法付费。他对“资金跟着人走肯定是对的，全世界最好的办法是总额预算人头点数法”深信不疑。

谈及医保使用时，林枫强调医保要有医疗机构资金的待遇差异，预算时需要向基层倾斜，用好医保的调度作用。

他以镇江市对60岁以上老人的救助为范例。据介绍，镇江市采取社区卫生服务站与老人签约的方式开展慢性病管理。其中，医保资金与救助资金、慈善总会的资金进行了资源整合，按人头付费给社区，从而开展健康管理。“总结下来，就是两个打破，打破服务和打破资金。”林枫说道。

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