腱鞘炎局部注射引发指端坏死的原因及防治措施

【摘 要】 文章报告了局部注射治疗腱鞘炎所致指端坏死的原因及防治措施。介绍了皮质类固醇类药物的选择、腕部血管的解剖、并发症的主要因素及防治方法。

【关键词】 腱鞘炎；屈指肌腱腱鞘炎；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；皮质类固醇；注射；血管；指端坏死；防治

常见的腱鞘炎主要是屈指肌腱腱鞘炎和桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。一般根据腱鞘炎的分度选择治疗方法[1]：1度（有局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动伸屈活动正常）或小于半年内的

2度（屈伸时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成主动伸屈活动），多选择药物注射治疗。因操作部位表浅，定点容易，又不在椎管等危险区域，所以并发症的严重性不会引起操作者的足够认识。注射操作时动作幅度大，反复穿刺损伤神经血管，未掌握正确的注射角度，随意改变注射深度，注射时未进行回吸试验以确定是否误入血管，注射速度过快；选择的药物随意性大，错误地选择颗粒大或刺激性强的药物；对局部解剖不熟悉，药物误入“鼻烟壶”内的桡动脉或指掌侧固有动脉，引起动脉痉挛或堵塞。手部缺血[2]或手指指端坏死[3]等并发症时有发生，给患者带来不可恢复的伤害。现就如何避免发生手部缺血或手指坏死，介绍如下。

1 皮质类固醇类药物的选择

贺柏林等[4]认为治疗腱鞘炎的皮质类固醇类药物应首选地塞米松，次选利美达松及得宝松，醋酸氢化可的松长期使用会出现晶体沉淀，刺激性大，应少用；中华医学会麻醉学分会[5]也认为地塞米松毒性最小，甲基泼尼松龙和曲安奈德次之。

曲安奈德、泼尼松龙等药物颗粒大，易形成残渣聚集，地塞米松微粒明显小于红细胞，聚集倾向最小，可以显著地降低血栓的发生率，防止误入动脉后出现血栓[6]；与氢化可的松相比，甲基泼尼松龙、曲安奈德、地塞米松和倍他米松的盐皮质作用较弱，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴抑制作用轻微（地塞米松除外），不良反应均较轻[7]。

孟庆云[8]论述糖皮质激素中以长效的得宝松和利美达松为首选，且要单品种用药，不要联合用药。

所以首选地塞米松、得宝松或利美达松，次选甲基泼尼松龙、曲安奈德，禁用氢化可的松。

2 了解手腕部血管解剖

桡动脉先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，进入手背“鼻烟窝”，穿过第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。其主要分支：①掌浅支，由桡动脉掌浅支与尺动脉吻合而成。从掌浅弓发出3支指掌侧总动脉和1支小指尺掌侧动脉，分别分布到第2～5指相对缘及小指掌面尺侧缘。②掌深弓，由桡动脉末端和尺动脉的掌深支吻合而成。由弓发出3支掌心动脉，行至掌指关节附近，分别注入相应的指掌侧总动脉[9]。经统计，损伤桡动脉发生痉挛的比率为2.40%，痉挛引发闭塞的比率为0.30%[10]；平桡骨茎突处桡动脉内径为（1.521±0.535）mm[11]，药物不可能堵塞平桡骨茎突处血管。彭响成等[12]报道，对于腕部尺动脉或桡动脉断裂、无条件吻合者，可予结扎。若腕部尺动脉和桡动脉两者均断裂，应力争吻合两支血管，至少要吻合一支，最佳是桡动脉；并保证其通畅、无痉挛及栓塞，可见桡、尺动脉间有掌深弓、掌浅弓等互相吻合。单纯的桡动脉断裂不会引起指端的循环障碍，所以治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎引发的缺血或坏死最大的因素是血管痉挛。而治疗屈指肌腱腱鞘炎引发的并发症则多因血管痉挛或/和血管被药物堵塞引起。

3 血管痉挛或堵塞是并发症发生的主要因素

3.1 血管痉挛 李小龙等[13]报道，右侧桡动脉的直径范围为1.08～3.76 mm，平均值为（2.22±0.51）mm，

桡动脉内径较小的患者发生有临床症状的桡动脉痉挛概率更高，因此，这一类患者术前常规使用血管扩张剂预防痉挛的发生尤为重要。治疗腱鞘炎引发指端坏死，原因可能是穿刺操作损伤了位于鼻烟窝处的桡动脉壁的交感神经，引起血管的顽固性痉挛，管腔狭窄，导致手部供血不足，药物误注入血管，引起微循环广泛血栓形成，引发血管危象[14]；或操作者对体表局部解剖标志不熟悉，注射液误入桡动脉掌浅支，再进入掌浅弓，从而使第2～5手指血管痉挛或栓塞，导致手指坏死可能[15]。

桡动脉管壁富含肾上腺素能受体，桡动脉痉挛的发生率达30%，紧张、疼痛、机械刺激均可引起桡动脉痉挛[16]。韵向东等[15]认为是药物引起交感神经兴奋，导致的血管收缩，引起手指缺血坏死。

3.2 血管堵塞 闫振娴等[17]报道，桡动脉机械损伤后发生急性期反应，表现为局部内膜水肿、增厚，进而导致直径缩小。可能为桡动脉穿刺等机械刺激损伤桡动脉，导致桡动脉内皮功能障碍，使内皮分泌的局部血管舒张因子，如一氧化氮（NO）、前列环素2（PGI2）等释放减少，局部缩血管因子，如内皮素（ET）和血管紧张素释放相对增多，而引起桡动脉收缩、直径缩小，进而桡动脉发生慢性损伤，从而导致桡动脉慢性狭窄，乃至闭塞。

Derby R等[18]认为，血管堵塞的原因是误入血管的药物颗粒大，致掌侧固有动脉栓塞。苏高荣等[2]也认为是皮质类固醇类药物颗粒堵塞了微血管，同时刺激手部血管引起痉挛，使整个手部出现缺血。丁晓飞等[19]认为是药物误入指动脉引起血管内膜的无菌性炎症反应，血管腔闭塞，迅速发生远端供血障碍，导致指端坏死。

4 预 防

局部注射治疗腱鞘炎是将药液准确的注入腱鞘与肌腱之间的腱鞘内，严禁刺伤肌腱周围神经、血管。规范的注射方法如下：①屈指肌腱腱鞘炎操作方法：掌指关节近侧刺入，针尖与掌面近侧呈30°角，沿肌腱纵轴方向经皮肤皮下组织，刺入肥厚的腱鞘[20]，遇到屈肌腱如橡皮样的阻挡感觉后，将药物注射到肌腱和滑膜鞘之间[21]。若刺入准确，嘱患者屈伸患指，针头应不摆动，推注时阻力很小，注射液沿肌腱扩散，患指末节肿胀并发白。②桡骨茎突狭窄性腱鞘炎操作方法：将患侧手桡侧向上放置于操作台上，拇指略微屈曲，在第一掌骨的底部，拇长展肌和拇短伸肌肌腱之间缝隙的最近点处标定穿刺点，穿刺针向近端倾斜30°角穿刺，调整穿刺针的方向和深度，使针尖位于拇长展肌和拇短伸肌肌腱之间的腱鞘内，注射药液后可见条索状隆起。

预防措施主要有：①桡骨茎突与鼻咽窝近端拇长展肌及拇短伸肌的最近点，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎正确的注射部位，屈指肌腱腱鞘炎正确的注射部位是相应掌指关节近侧，针头沿与肌腱纵轴平行的方向进行注射。掌握正确的注射部位，是预防的关键。②注射时局部应充分麻醉，注入注射液时一定要回抽；注射时不要随意改变方向及深度，防止损伤动脉。③注射前最好做Allen试验，施术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次，至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10 s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；相反，若10 s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良。Allen试验阴性注射时可增加安全度。Allen试验阳性的患者，注射前3 min可给予硝酸异山梨酯片5 mg含化，以增强桡动脉搏动并扩张桡动脉[22]。④操作时加强与患者交流，并做好解释工作，分散其注意力，减少患者紧张情绪。注射时可使用细针头，以减少对血管神经的刺激。

5 治 疗

操作不当所致指坏死后果严重，目前尚无有效的针对性治疗方法，主要是对症处理，处理方法如下。①局部TDP灯保温处理，局部微波理疗、按摩，外涂肝素钠软膏。②解痉。静脉滴注山莨菪碱注射液。③扩血管药物治疗。静脉滴注丹参（下转第54页）

（上接第48页）注射液、低分子右旋糖酐、罂粟碱注射液，口服酚妥拉明、烟酸片、前列地尔、马来酸桂哌齐特[23]。④吸氧及高压氧治疗。⑤出现水泡，抗生素预防感染。⑥星状神经节阻滞，以扩张周围血管，重建手的血液循环。⑦中药治疗。多选温阳通脉之品，如制附子、肉桂、干姜、川芎、桃仁、红花、白芥子等；毒热蕴结者，重用清热解毒之品，如蒲公英、连翘、紫花地丁、金银花等。

6 小 结

重视及规范治疗腱鞘炎的具体操作步骤，准确了解局部解剖，选择正确穿刺点，是防止将药物注入血管，避免损伤血管，尽量避免不良反应发生的有效方法。

7 参考文献

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